第十二章    子宫内膜异位症与不孕

子宫内膜异位症（EMT）是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，近数十年来，对其进行了大量不懈的研究。但至今对其确切的发病机理尚未完全阐明。近年来的研究发现除经典的Sampson经血逆流的种植学说、血源-淋巴性散播学说、医源性散播学说外，对子宫内膜异位症特别是早期的病变有了进一步的研究，发现免疫功能的改变在子宫内膜异位症病理生理学中起重要的作用。

子宫内膜异位症多发生于生育年龄的妇女，是引起盆腔疼痛和不孕的重要原因之一。早期人们认识子宫内膜异位症，多从典型的病史与症状着手，如进行性的痛经、盆腔包块和不孕等。以后随着腹腔镜的推广应用，得以发现大量无症状的轻微病变，从而改变了对子宫内膜异位症的传统认识，人们认识到正常月经来潮的妇女也可患子宫内膜异位症，且临床症状的轻重与病变的程度可以不成正相关。由于至今尚无一种简单有效而又非损伤性的诊断方法，致使对EMT的准确发病率迄今尚无统一的认识。

第一节   子宫内膜异位症

（流行病学）

1．发病率  文献报道EMT的发病率范围差异甚大，约1％-50％之间。不同抽样其发病率差异甚大，但一致认为不孕与盆腔疼痛的妇女，EMT的发病率最高，分别为48％和32％，有生育力又无症状的妇女的发病率最低。

1991年，Candiani报道，因不孕作腹腔镜的生育年龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为31．7％，而有生育的同龄妇女的发病率仅3．3％，但不孕症未作腹腔镜的妇女却未统计在内。大样本非病例对照研究表明，在104129例年龄在13-59岁之间的妇女中，EMT的发病率为6．2％。

综上所述，影响EMT发病率的因素复杂，临床表现差别大，加上缺乏理想的统一的诊断和调查标准，目前尚无多中心性、大样本、前瞻性的流行病学调查，致使至今对EMT的发病率不明。

2．影响发病的因素  周期性的月经来潮和雌激素影响是重要发病因素。因此，与二者有关的因素均与发病有关。

（1）年龄：本病多见于生育年龄，多发生于25-44岁之间 （平均35．7土6．3岁）。

（2）月经与发病的关系：初潮年龄越小，经血反流开始早，内膜种植的机会多，因而发病机会也多。周期短行经频率快，内膜反流机会相应增多，周期＜27天时子宫内膜异位症的发病率大于周期＞27天者。此外，月经持续长血量多均可增加反流的机会，发生子宫内膜异位症的机会也相应增加。

（3）社会经济地位与发病的关系：社会经济地位包括学历与子宫内膜异位症的发病呈正相关，可能与社会阶层高的人对疼痛比较敏感，求医比较及时有关，因而发现较多。

（4）子宫异常与发病的关系：主要与雌激素影响的疾病有关，患有子宫肌瘤或子宫腺肌病的妇女体内雌激素水平高，子宫内膜异位症的发病率增高。尼古丁可降低雌激素水平，故吸烟者的发病减少。同样，口服避孕药的妇女，子宫内膜处于抑制状态，月经量也减少，因而子宫内膜异位症的发病危险性也相应降低。子宫畸形时经血流通不畅，反流机会增多，增加种植的机会。

（5）孕产次与EMT发病的关系：初产妇子宫内膜异位症的发病率为多产妇的2．5倍，且病灶多为深层生长。

（6）家族史与发病的关系：有子宫内膜异位症家族史者的发病率为4％-6％，比无家族史者高出7倍之多，Housten等则认为这主要是与同一家族成员的生活习惯和社会阶层比较相近有关，而与家族遗传无关。

（病理生理学）近年来，在认识子宫内膜异位症的病理生理学的研究方面取得很大的成绩，特别是通过对轻度子宫内膜异位症的研究，证实了腹腔内环境中巨噬细胞以及各种细胞因子、免疫球蛋白等在发病过程中起着重要的作用，一致认为应以多因子的发病理论来解释其发病机理。

1．种植学说  1921年Sampson提出子宫内膜随经血通过输卵管逆流种植的学说。至今，经血逆流的理论仍被大多数人所接受，其根据是盆腔中倒流的月经血中可以找到存活的内膜细胞。手术后瘢痕的子宫内膜异位症，是内膜种植学说的有力证据。但用Sampson学说不能解释盆腔外的子宫内膜异位症，也无法解释为什么有的行经的妇女又不发生子宫内膜异位症。

2．血源-淋巴性散播学说  子宫内膜组织可以通过血行和淋巴向远处转移，但全身各部位的子宫内膜异位症不应如此少见。这是否与机体的免疫功能有关，尚难定论。

3．医源性散播  医源性散播指直接移植。典型的例子是剖宫取胎后的腹壁瘢痕子宫内膜异位症，占腹壁臃痕子宫内膜异位症的90％左右。

4．子宫内膜异位症的免疫发病学说  免疫功能异常在子宫内膜异位症发展的各环节中起重要作用。免疫活性细胞（主要为巨噬细胞）的活性增强，活化的巨噬细胞释放IL-1、IL-6及TNF等一系列细胞因子，导致腹腔液中上述细胞因子水平升高，刺激T、B淋巴细胞增殖、活性增强，介导免疫反应，促进前列腺素合成及局部纤维母细胞增生，胶原沉积和纤维蛋白形成，造成纤维化和粘连。其次，自然杀伤细胞（NK细胞为一具有细胞毒性的淋巴细胞，在机体的抗肿瘤发生中发挥着重要的免疫监视作用）。子宫内膜异位症时NK细胞活性下降，免疫监视作用减弱，不能有效地清除异位的内膜，使子宫内膜组织得以异位种植。此外，粘附分子也参与了异位内膜的免疫粘附过程，有利于盆腔内的内膜碎片粘附在周围组织上，促进子宫内膜异位症的发展。早期患者腹腔液中巨噬细胞的细胞毒活性较晚期患者高，可能解释部分早期患者虽无明显的盆腔病变，但临床症状反而明显，而且不孕的发生率也不低于晚期的患者。

子宫内膜异位症的免疫发病机理表现为免疫抑制与免疫刺激不平衡状态。在疾病的早期，机体的免疫反应增强，如NK细胞、T-细胞和巨噬细胞增加，IL-2浓度升高，活化了淋巴细胞，使细胞毒性加强，启动多种免疫功能来清除病灶。在有害的免疫抑制因子和正常的免疫系统相互作用的过程中，诱发免疫系统释放一系列反馈因子，进一步抑制免疫活性细胞对异位内膜的清除，并使免疫活性逆转为对病变的免疫促进作用。

（病理学）    子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢甾体激素的变化而发生周期性出血，血液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内，病灶周围产生炎性样的反应，纤维组织增生、粘连形成疤痕。在病变处出现紫褐色斑点或小泡，最后形成大小不等的紫蓝色结节或包块。最常发生的部位为靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。子宫骸骨韧带占76％，子宫直肠陷凹占70％，卵巢占55．2％。根据其发生部位不同，可分为腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。

1．腹膜子宫内膜异位症  腹膜子宫内膜异位症病灶的外观可分为色素沉着型及无色素沉着型两种。色素沉着型为典型的病灶，呈黑色或紫蓝色结节，肉眼容易辨认。无色素沉着型为早期病变，具有多种表现形式，有红色火焰样病灶，白色透明病变，黄棕色斑、及圆形腹膜缺损等形式。微小的病灶仅在腹腔镜下甚或在显微镜下才能看到，称为显微镜下病灶。此种病灶比色素沉着型病变更具活性，常与原因不明性不孕症同时存在。

显微镜下，异位内膜组织含有四种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及血液。通常需要存在两种以上的成分才能诊断子宫内膜异位症。扫描电镜证实有25％的显微病灶光学显微镜不能发现。腹腔镜下随机取正常腹膜作连续切片，可发现15％的子宫内膜异位症。由于病灶内反复出血坏死，上述典型的组织学结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床与病理不一致的现象。典型病灶的组织学检查有24％为阴性结果。无色素沉着型病灶组织学检查的阳性率为50％。

腹膜子宫内膜异位症的病程可分为四期：显微病灶型；早期活动型，约95％可以找到内膜组织，免疫活性最强；晚期活性病变呈典型黑色病变，约50％-60％可见到内膜组织。此类病灶血供较差，腺细胞活性低；愈合型病变为白色，以纤维钙化为主活性极低或无。

异位子宫内膜腺体的功能性变化有别于正常子宫内膜，其形态的变化并不完全受卵巢激素周期变化的影响。不同异位灶甚至同一病灶的不同部位，异位内膜对激素轴的调节反应方式及程度不一，其间质细胞与腺上皮细胞均具有很大差异。其中典型的子宫内膜腺体及间质，有正常的周期性改变，其各期的病理学变化类似正常在位的子宫内膜。研究发现异位的内膜组织变化与在位的子宫内膜不同步。这与病灶组织甾体激素受体减少，有报道大多数异位病灶有孕激素受体的表达，而仅30％的病灶含有雌激素受体，且含量明显降低，因而对激素敏感性降低，此外局部疤痕组织包绕，阻断了其与外界的血供通道，以及腺上皮与间质关系的改变。均可造成不同步现象。

2．卵巢子宫内膜异位瘤  卵巢子宫内膜异位瘤较多见，卵巢内膜异位病灶可分为微小病变型和典型病变型两种。微小病变型可见卵巢的表面及表层呈棕色或蓝红色斑点及仅数毫米大小的小囊，有时可融合成桑椹样结构，反复出血穿破与周围组织粘连。典型病变型，因异位组织侵及卵巢皮质，在卵巢皮质内生长，随月经周期激素的变化反复出血，而使囊内液呈黑色、柏油样、巧克力色，有时也可为鲜红色，故又名巧克力囊肿。当囊内压增加时，囊壁可出现小裂隙，内容物溢出，引起局部炎性反应及组织纤维化，导致卵巢与邻近器官紧密粘连。

卵巢子宫内膜异位瘤的镜下特点变化很大，有时缺乏典型的组织学改变。在卵巢表面的异位病灶，大多能见到较为完整的腺体组织；病灶较小的部位，也能看到类似正常的内膜组织。囊肿壁由于受内容物的压迫，扩大变薄，上皮脱落或破坏，因而临床上常不易得到卵巢子宫内膜异位瘤的组织学证据。

（临床表现）    子宫内膜异位症的症状与体征因人而异，且随病变部位的不同而不同，并与月经周期密切相关。

1．疼痛  是子宫内膜异位症的主要症状之一，其产生的原因为异位的病灶受周期性卵巢激素的影响，而出现增生和出血等，故本病疼痛的特点是痛经逐渐加剧，常于月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。痛经并非子宫内膜异位症必须具有的症状。约27％-40％的患者并无疼痛症状。此外，痛经与前列腺素有关，患者月经期除正常的子宫内膜产生PGF2α与PGE2外，异位的子宫内膜病灶亦能产生，过多的PGs刺激子宫过度收缩，局部缺血疼痛，疼痛的程度与病灶的大小不成正比。有的病灶虽大，但由于异位的子宫内膜被结缔组织包围其活性丧失，则无痛经症状。因此有无痛经不是诊断子宫内膜异位症的主要依据。

2．不孕  子宫内膜异位症患者不孕率可高达40％。重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关，一般子宫内膜异位症很少侵犯输卵管的肌层和粘膜层，故子宫输卵管造影多显示双侧输卵管通畅。但病灶的反应使盆腔内器官和组织广泛粘连，输卵管变硬僵直，影响输卵管的蠕动，从而影响卵子的排出、拣拾和精卵的输送，如周围病变严重还可导致输卵管伞端闭锁。此外，输卵管内子宫内膜异位症病变也可起到直接的影响。三桥直树报道，在诊断为输卵管梗阻而行显微手术切除输卵管段的病理学检查中发现有16．7％有子宫内膜异位病变，轻度子宫内膜异位患者，输卵管和卵巢均未受累，且无其他不孕原因，也可导致不孕，说明不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所致。

3．月经失调  表现为经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。月经失调可能与卵巢实质被异位囊肿所破坏，或卵巢被粘连包裹，致使卵巢功能紊乱有关，也可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。

（1）腹腔内微环境因素：腹腔液浸绕着盆腔内生殖器官，又与异位子宫内膜病灶直接接触。其容量、所含的细胞成分及生物活性因子与子宫、输卵管的运动有密切关系，形成了生殖功能活动的微环境因素。多数文献报道，子宫内膜异位症患者的腹水中所含异常物质可致不孕；亦可引起输卵管的拾卵障碍；腹腔液还能使精子活动力减低；动物实验证明，腹水能妨碍受精及受精卵的分裂。关于腹水是否影响精子的生存时间，学者们的意见虽未统一，但腹水中巨噬细胞数量增加，其吞噬精子的作用亢进。腹水中与不孕症有关而为研究者们所关注的物质为PGs，如PGF2α、PGE2、TXB2等花生四烯酸代谢产物增加。PGs与排卵、黄体功能及输卵管运动的生理关系，已为众所周知，PGs的病理性增加，成为不孕的原因。此外，腹水中的细胞因子，特别是白细胞介素，目前甚受学者们注意，认为可能对受精、卵细胞分裂等生殖过程有阻碍作用。

（2）卵巢功能异常：子宫内膜异位症患者常伴有卵巢排卵功能障碍，发生率为17％-27％，推测腹腔液中前列腺素含量升高影响卵泡的生长、排卵和抗卵巢抗体对卵巢的损害作用所致。

黄体功能不足也是子宫内膜异位症患者不孕的常见原因，发生率为25％-45％。这可能由于有些子宫内膜异位症患者合并泌乳素升高。泌乳素有抗促性腺激素的作用，主要抑制促卵泡生成激素的分泌，而促卵泡生成激素分泌的减少可能导致卵巢内促黄体生成激素受体形成的减少，致使卵巢对促黄体生成激素不敏感，使黄体生成不良而影响受孕。

黄素化未破裂卵泡综合征是另一种类型的排卵功能障碍，子宫内膜异位症患者合并LUFS占18％-79％，亦是其发生不孕的原因。此病征为卵泡发育成熟且卵泡细胞出现黄素化，患者基础体温双相，子宫内膜呈分泌期改变，但成熟的卵子不能排出，无受孕可能。其诊断依据为在LH高峰后2日，B超监测卵泡仍继续生长；腹腔镜下，在应有的排卵期后4-10日，未在卵巢表面发现排卵孔或黄体血肿；月经周期中，腹腔液量特别是腹腔液中雌、孕激素水平无突发性升高。其发生机理，可能是神经内分泌功能失调，泌乳素增加，抑制促性腺激素的分泌，LH峰值降低，继而影响卵巢功能；或由于泌乳素增加，影响卵巢促黄体生成激素受体的合成和维持，使卵泡对促黄体生成激素反应迟钝，未经排卵而直接黄素化，为黄素化未破裂卵泡综合征。子宫内膜异位症与LUFS之间的因果关系尚待进一步研究。

（3）免疫功能异常：子宫内膜异位症免疫功能异常对不孕的影响，近年来引起学者们的注意。子宫内膜腺上皮含有一种糖蛋白，主要存在于内膜脱落碎屑的细胞溶质中。它的合成与体内的孕激素含量成正相关，是一种孕激素依赖蛋白，分泌期子宫内膜中含量较高。在月经期，异位内膜灶的出血和内膜碎片由于不能象正常的经血在24小时内经阴道排出体外而存留在盆腔内。内膜碎屑被体内免疫系统作为“外来异物”而识别刺激机体内大量巨噬细胞进入盆腔，吞噬并清除这些物质。巨噬细胞具有摄取抗原和强化免疫原的能力，内膜碎屑被吞噬后，其抗原决定簇被识别和强化，继而提呈给T、B淋巴细胞，激活体内的免疫系统、产生抗子宫内膜自身抗体。当这种自身抗体由于反复刺激而大量产生达到一定的含量时，可与自身靶细胞——  子宫内膜组织发生抗原抗体结合反应，并激活补体引起损伤性效应，造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能的损害，干扰和妨碍精卵结合、受精卵的着床和胚囊的发育而导致不孕或流产。子宫内膜异位症患者盆腔非特异性炎症反应，实际是由于子宫内膜异位症特异的免疫反应所致。这种局部反应激活巨噬细胞，并产生各种细胞因子，如TNF、IL-1，6、酸性磷酸酶等。巨噬细胞的活跃能破坏细胞并吞噬精子，从而导致不孕。TNF、IL-1，6等通过对胚胎发育的毒性作用及精子活动力的影响而导致不孕。酸性磷酸酶可促进细胞合成前列腺素，后者参与调节卵泡的发育、卵巢激素的分泌、排卵及黄体溶解的过程。前列腺素的增加还可使输卵管蠕动增加及节律异常，影响孕卵的运行，导致孕卵的发育与宫腔子宫内膜的蜕膜变化不同步，影响了孕卵的着床，也是不孕的原因。

4．性交痛  异位的子宫内膜使周围的组织肿胀，当性交时由于受阴茎的撞动，可引起性交疼痛。以月经来潮前性交痛最为明显，以直肠子宫陷凹的病灶或子宫后倾固定的患者最多见。

5．其他部位的子宫内膜异位症所致的症状  当身体任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。

（1）腹部瘢痕子宫内膜异位：剖宫术后的腹壁瘢痕子宫内膜异位，术后有周期性腹部瘢痕疼痛，并可在瘢痕深部们到剧痛的包块，随时间的延长，包块逐渐增大，腹痛加剧，也有表现为瘢痕局部周期性出血。

（2）肠道子宫内膜异位症：患者可出现腹痛、腹泄或便秘，甚至有周期性少量便血。便血一般为肠粘膜充血而非粘膜溃破出血所致。如病灶范围较广，突向肠腔可使肠腔受压而出现肠梗阻症状。

（3）泌尿道子宫内膜异位症：异位内膜侵犯膀胱，可在经期引起尿痛和尿频，但常被痛经症状所掩盖而被忽略。缓慢进行的输尿管阻塞，多由于瘢痕性扭曲或大的子宫内膜异位囊肿积压所致，甚至可形成肾盂积水和继发性压迫性肾萎缩，累及双侧肾罕见，子宫内膜异位病灶在输尿管腔罕见。

（4）肺部子宫内膜异位症：由于子宫内膜异位症累及肺胸膜或膈胸膜，在月经期间重复发生周期性气胸。累及肺实质时，可出现经前咯血，呼吸困难和（或）胸痛。

（5）脑部子宫内膜异位症：非常罕见，可导致典型的复发性头痛和神经性机能缺失现象。

6．体征  盆腔检查时典型的子宫内膜异位症表现为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可们及触痛性结节，有卵巢子宫内膜异位囊肿时，在一侧或双侧附件处们到囊性包块，其特点是囊壁较厚，常与子宫相连固定并随月经期增大，月经后缩小。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿处扪及甚至可看到隆起的紫蓝色结节。其他部位的异位病灶如腹壁瘢痕、会阴侧切等处在经期可见肿大的结节。

（诊断）

1．病史  重点询问家族史、月经史、妊娠、流产及分娩史，对生育年龄有继发性、进展性的痛经、不孕、性交痛、月经紊乱等症状者，须重点询问痛经出现的时间、程度、发展及持续时间等。

2．妇科检查  子宫后倾固定，宫散韧带和（或）子宫直肠凹处可触及痛性结带子宫一侧或双侧可触及囊性肿块，与周围有粘连。阴道直肠隔间可触及有痛性孤立结节，病灶向阴道后穹窿穿透时在后穹窿可见到紫蓝色结节，月经期可有出血。

其他部位的异位病灶如脐、腹壁瘢痕、会阴侧切等处在经期可有肿大的结节。约25％的病例不表现任何临床症状，病灶的大小与痛经的程度常不成正相关，临床上单纯依赖典型症状和体征来诊断子宫内膜异位症，可有43％（26．2％-71．1％）的漏诊率，因此，在临床诊断不能确诊时，应进一步作其他辅助诊断。子宫内膜异位症的确诊有赖于剖腹或腹腔镜检。

3．子宫内膜异位症的特殊检查

（1）CA125测定：卵巢癌相关抗原CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，是一种高分子糖蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。这些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体体腔。在血液、宫颈粘液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等体液内均有较高浓度的表达，唾液中的CA125浓度较血清中高一倍，腹腔液中的浓度较血液中高100倍。CA125的浓度随月经周期而波动，在子宫内膜周期中以增生期最低，黄体期开始上升，月经期最高。卵巢肿瘤、盆腔炎、子宫内膜异位症和早孕等CA125的浓度升高。血清中的浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关。临床上常用此指标辅助诊断以上疾病，并可监测疾病的转归和评估疗效。由于CA125在不同的疾病间，可发生交叉反应，使其特异性降低而不能单独作为诊断的指标。

子宫内膜异位症患者体液中的CA125浓度升高，升高的机理可能为：①子宫内膜细胞反流至腹腔，刺激腹膜体腔间皮细胞间变，使CA125抗原浓度增加；②子宫内膜异位症伴随的炎症反应可促进CA125抗原从病变部位脱落，使体液中的CA125浓度升高。其浓度与子宫内膜异位症的临床分期呈正相关并随月经周期而波动，这一特点有助于鉴别子宫内膜异位症与其他妇科疾病。血中CA125的浓度与疾病的分期成正比，血清CA125浓度≥35U/ml为诊断子宫内膜异位症的标准，其敏感性44％，特异性88％左右，阳性预测率72％，阴性预测率70％。

腹腔液CA125的浓度可直接反应子宫内膜异位症病情，其浓度较血清高出100多倍。因此，其意义比血清大，是诊断轻度子宫内膜异位症的一个重要手段。腹腔液中浓度标准为≥2500U/ml，诊断敏感性达83％，特异性为64％，阳性预测率为57％，阴性预测率为88％。但特异性不高。如结合与B超、CT或MRI，可提高其诊断率。此外，术前测定CA125有助于选择腹腔镜检时间。如术前CA125升高，提示有异位病灶存在，选择在经期病灶增大、出血、腹膜表面有阳性表现时进行腹腔镜检可降低漏诊率。

（2）抗子宫内膜抗体：抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，其靶抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。许多学者用不同方法测出子宫内膜异位症患者血液中含有抗子宫内膜抗体，其敏感性在56％-75％，其特异性在90％-100％。患者经达那唑及GnRHa治疗后，血清中抗子宫内膜抗体明显降低。故测定抗子宫内膜抗体有助于子宫内膜异位症的诊断与疗效观察。

（3）影像学诊断：超声检查通常用于Ⅲ一Ⅳ期的患者，盆腔内有子宫内膜异位囊肿时，彩色超声多普勒发现子宫内膜异位症的患者子宫动脉血流阻力指数RI增高并随月经周期改变而变化，经期RI降低，非经期增高，有异位瘤的患者可发现子宫肌层内的小动脉切迹。子宫输卵管造影、CT和MRI检查在子宫内膜异位症的诊断中的价值有限。

4．腹腔镜检  是目前诊断子宫内膜异位的最佳方法，特别是轻度子宫内膜异位症患者其腹腔镜检是确诊的重要手段。腹腔镜下还可对可疑病变进行活检，帮助确诊和正确分期；对不孕症的患者还可同时检查其他不孕的病因和进行必要的处理。因不孕症而行腹腔镜检中，约35％-45％有子宫内膜异位症。其中仅18．4％术前有子宫内膜异位症可疑，约81．6％术前未诊断子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症在腹腔镜下的表现为多种多样，主要有盆腔腹膜充血、腹膜窗样结构、白色斑块、小囊样病变、出血病灶、腹膜皱缩、疤痕形成、紫色或褐色病灶、囊肿形成和盆腔广泛粘连等。虽然腹腔镜有放大作用，但对微小病灶和深层的病变有可能漏诊。对CA125浓度升高，临床可疑轻度或深部子宫内膜异位症的患者，腹腔镜检的最佳时间是月经后即进行。可明显提高子宫内膜异位症的检出率。腹腔镜下不典型的异位灶，可作热色试验（HCT）帮助诊断。其原理是内膜异位病灶中含有含铁血黄素，加热后含铁血黄素变成棕褐色，肉眼可以辨认。HCT可早期诊断、鉴别子宫内膜异位症与慢性盆腔炎形成的粘连、有助于正确分期和彻底治疗。

第二节   子宫内膜异位症与不孕

约30％-58％的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发病率约30％-50％。美国人口协会的调查结果表明，每年在不孕症人群中，约增加50000例新的子宫内膜异位症病人。Strathy等报告患子宫内膜异位症的人群中，不孕症的发病率为非子宫内膜异位症人群的20倍。患子宫内膜异位症的男方无精症的妇女中，人工授精的成功率明显低于无子宫内膜异位症的妇女。以上资料充分说明子宫内膜异位症与不孕症有密切的相关性，但至今尚无一单一的合理的解释说明早期子宫内膜异位症与不孕的直接关系。有关子宫内膜异位症是否可以导致不孕各家看法不一，有报道认为两者之间并不存在绝对的相关性，根据是轻症子宫内膜异位症仅采取期待治疗，即可获得妊娠。到目前为止，由于不能证实在发病前有正常生育能力的妇女，随着疾病的发展而丧失了生育力，而当子宫内膜异位症治愈后又恢复生育力的完整的发展过程，临床上也不能对生育妇女进行前瞻性多次腹腔镜检，以明确子宫内膜异位症对生育的真正影响，故而子宫内膜异位症与不孕的因果关系一直无法阐明。同时，在子宫内膜异位症与不孕的关系方面也缺乏大样本的人群调查资料，包括对患有子宫内膜异位症的不孕妇女与患子宫内膜异位症而有生育力的妇女中，经过治疗后能否促进生育力的对比观察等资料，都是影响对子宫内膜异位症与不孕症之间的相互作用的进一步解释的因素。

一、子宫内膜异位症对生育的影响

1．盆腔机械性因素  了解粘连发生的病理生理学，有助于了解为何子宫内膜异位症容易发生盆腔粘连而引起不孕。腹膜分两层，即表层与间皮下间质。表层为多边形间皮细胞组成，间质由结缔组织、胶原、网状组织及弹性纤维组成，含有丰富的毛细血管和淋巴。盆腔内子宫内膜异位症所产生的炎性反应以及其所诱发的多种细胞因子和免疫反应，均可损伤腹膜表面，使间质内肥大细胞释放出组织胺及激酶，血管通透性增加，导致水肿、纤维素和血性浆液渗出。正常情况下，当纤维蛋白沉着后，通过纤维蛋白溶酶使纤维蛋白溶解，损伤愈合，而不发生粘连。当血管供血不足时，纤维蛋白沉着后，由于纤溶激酶激活物（PA）减少降低了纤维蛋白的溶解力，纤维蛋白介质增加，其中纤维母细胞和微血管增生，管腔阻塞加重了局部缺血，形成永久性瘢痕。这种变化与炎症或损伤的程度成正比。在缺乏纤维蛋白溶解酶的作用下，毛细血管堵塞，纤维母细胞及毛细血管增生而形成永久性粘连和包块等。其粘连的特点是范围大而致密，容易使盆腔内器官的解剖功能异常，干扰了输卵管的拾卵和受精卵的运输功能，如卵巢周围的粘连厉害，可妨碍卵子的排出。

2．卵巢的分泌功能和排卵功能的异常  患者腹腔液内的巨噬细胞可降低颗粒细胞分泌孕酮的功能、干扰卵巢局部的激素调节作用、使LH分泌异常、PRL水平升高PG含量增加，约79％的患者发生未破裂卵泡黄素化，10％无排卵。但有的学者并不同意此结论，认为激素的改变不是影响生育的主要原因。

3．对生殖过程的干扰  近年来发现的子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体水平升高，提示子宫内膜异位症是一种自身免疫性的疾病。刘义等利用免疫组化技术研究了子宫内膜异位症患者子宫内膜组织HLA-DR抗原的表达，发现无论是在位或异位子宫内膜组织HLA-DR抗原的表达均明显高于正常内膜的水平。其机理可能是升高的子宫内膜HLA-DR抗原的表达刺激巨噬细胞活性，近而激活免疫功能产生子宫内膜抗体。作者还对患者腹腔液的微环境中巨噬细胞活性的变化，多种细胞因子如白细胞介素1、6，肿瘤坏死因子，血小板活化因子和炎症趋化蛋白水平以及PG浓度变化对生殖的多个环节进行了研究。发现患者的腹腔液对小鼠2细胞期胚胎的发育有细胞毒作用，在培养48小时后，胚胎的发育明显低于对照组。升高的PG可以干扰输卵管的运卵功能，并刺激子宫收缩，干扰着床和使自然流产率升高达50％。对精子活力也有抑制作用，动物和人体试验均证实巨噬细胞可吞噬精子，其所产生的细胞因子也有抑制精子的作用。临床发现患子宫内膜异位症的妇女其IVF-ET的受精率降低，大鼠试验发现子宫内膜异位症腹腔液可以干扰精卵的相互作用。

二、轻症子宫内膜异位症与原因不明性不孕症

轻症子宫内膜异位症指AFS分期的Ⅰ-Ⅱ期的病变，它与原因不明性不孕症的关系已受到普遍的关注。Ionue在2083例不孕症腹腔镜检中，发现1263例（60．6％）合并轻症子宫内膜异位症，Mio等报道占25％。但二者之间的因果关系至今仍无定论，诸如轻症子宫内膜异位症是否导致不孕?如答案是肯定的，则机理为何?免疫功能异常，患者腹腔液内巨噬细胞活性增强以及PCs水平的升高是否参与对生殖的影响?轻症子宫内膜异位症的合理治疗方案为何?以及对期待治疗的评价等，均为当前争论的中心问题。

前已述及，截至目前为止，对子宫内膜异位症的病理生理学及其发病机理尚未最终阐明，因而对其治疗的观点也不一致。轻症子宫内膜异位症并不引起盆腔解剖改变，因而不少作者提出不予任何处理的期待治疗。其根据是不少患者经期待一段时间后，可以自然妊娠。但也有报道认为经处理后的妊娠率高于期待者。Arumugam等用GnRHa buserelin超诱发排卵治疗轻症子宫内膜异位症，与期待组比较，结果两组周期妊娠率和累计妊娠率分别为0．15％,37．4％及0．05％,24％周期妊娠率两组差异有显著性意义，Felde等的结果，两组的一年及两年妊娠率分别为30％、61％和37％．61％（P＞0．05）。

第三节   子宫内膜异位症合并不孕症的治疗

腹腔镜发明以前，手术切除异位病灶为唯一的治疗方法。自腹腔镜用于妇科以来，早期子宫内膜异位症得以及时发现，使得药物保守治疗成为可能，由于腹腔镜的不断改进，诸如卵巢巧克力囊肿，输卵管整形等均可用腹腔镜来完成，使单纯药物治疗受到挑战。多数病灶侵犯腹膜表面，肉眼容易看见，但腹膜下和显微病灶就无法看到，因而手术治疗往往不能根治，这些残留的病灶就成为复发的来源。关于30％-50％合并不孕症的患者的处理则更有其特殊之处，保留和恢复其生育能力的保守性治疗是治疗的主要手段。对早期子宫内膜异位症合并不孕症的治疗至今没有统一的看法。对药物治疗，特别是对药物和手术的合并应用问题引起了极大的兴趣。一般均主张从破坏性最小而又有效的方法开始，若持续治疗3-6个周期无效，进一步可考虑较为复杂的治疗方案，IVF-ET等助孕技术可作为最后的选择。

一、药物治疗方法

子宫内膜异位症合并不孕症的药物治疗有多种方法，其中以激素抑制疗法效果最好，其目的为利用药物来抑制垂体-卵巢轴功能，使子宫内膜萎缩，用药期间月经中期的LH,FSH，P，E2水平均降低，外源性的雌/孕激素可以和在位子宫内膜和异位内膜上相应的受体结合，使其对内源性的甾体激素的敏感性降低，导致内膜萎缩、血管充血、水肿和蜕膜化等，继而使病灶发生坏死吸收。疗效比使用孕激素等造成异位内膜蜕膜化的效果好。

（一）雌激素/孕激素诱发假孕疗法

1．口服避孕药  此法系持续服用高剂量的雌/孕激素，使产生一种高激素性的闭经，其所产生的变化与正常妊娠期相似，故名假孕。各种口服避孕药均可用来诱发假孕，其中以含高效孕激素类制剂效果最好，如左旋18甲基炔诺酮0．5mg+乙炔雌二醇0．05mg。

用法：每日1片，持续6-9个月，每次突破性出血后，增加1片，至闭经为止，症状的缓解取决于能否诱发闭经。部分患者在治疗的开始，病灶可扩大，症状加重，以后逐步减轻。其副反应和禁忌证与口服避孕药相同。

2．单一孕激素  通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成无周期性的低雌状态，造成高孕激素性的闭经和蜕膜化，形成假孕。还可与细胞内的孕酮和雄激素受体结合，直接对异位病灶起抗雌作用。必要时可加用少量雌激素以防突破性出血，形成典型的假孕。此法可用于对danazol,GnRHa禁忌者。

（1）用法：醋酸甲孕酮（MPA）40mg/d或炔诺酮30mg/d或醋酸炔诺酮15mg/d。

（2）副反应：较雌/孕激素联合用药少，有体重增加（平均增加2．1kg）、头痛、多汗、和不规则出血，停药后可自然恢复。

（二）达那唑（danazol）

是一种甾体衍化物，结构上类似雄激素17α-乙炔睾丸酮,经肠胃道迅速吸收并迅速代谢，由尿及粪便排泄。口服400mg后2小时达到血液最高浓度（200ng/ml），平均半衰期为28小时，单次口服400mg后60小时血浆浓度降至27．5ng/ml。

1．作用机制

（1）可与多种受体结合，因而具有多方面的功能，在周围循环内可与性激素结合球蛋白（SHBG）结合，降低SHBG水平，使游离睾酮升高。

（2）在靶细胞内，可与雄激素受体结合，发挥雄激素的作用。

（3）与细胞内雌激素不发生结合。

（4）通过与甾体物质竞争活性酶，抑制肾上腺与卵巢甾体生成酶的作用。

（5）在下丘脑-垂体水平，抑制中期FSH、LH峰，降低两者的基础水平，并直接作用于卵巢，抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中的甾体水平，导致在位和异位内膜萎缩。

（6）可直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞的增生。

（7）Danazol的免疫调节作用，体外研究显示danazol可通过睾丸素、孕激素和糖皮质激素受体，影响细胞内钙及cAMP/cGMP而发挥作用。经danazol治疗后，体内自身抗体水平明显下降，同时体内免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的含量也下降。Taketani报道danazol可直接作用于腹腔液中巨噬细胞，抑制其合成IL-1，6，TNF-α的功能。经danazol治疗后患者腹腔液中上述细胞因子水平均降低。近年来研究表明，子宫内膜异位症患者外周血中巨噬细胞能促进自身子宫内膜细胞的增生，在加入danazol后，细胞增生作用明显受到抑制。

2．用法  月经第一天，danazol200mg每天3-4次，或每天12mg/kg，持续6-9个月。在闭经开始后，可减为600mg/d，用药期间，血清E2水平维持在20-50pg/ml。疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期，对仅有腹膜种植而无内膜异位瘤者，一般3-4个月的闭经已足够使病灶完全退化。＜3cm的内膜瘤，疗程可延长至6个月，>3cm时，常需6-9个月的疗程，但通常病变不能彻底消失，可用外科手术清除之。

3．效果  治疗效果决定于用药的剂量和血清岛反应的卵巢抑制程度。随着用药后闭经的开始，症状即出现好转，疗程结束后约90％症状完全消失，腹腔镜下治愈率为70％-90％。妊娠率在800mg/d时为50％-83％。停药一年的复发率为23％，表明存在有残余病灶，以后每年的复发率约为5％-9％。

4．副反应  主要为卵巢抑制的反应和雄激素的反应，如潮热，多汗，阴道干燥，和体重增加，水肿，食欲增加，性欲亢进、痤疮等。停药后可自然消失。

5．肝功能损害  用药期间可发生肝功能受损，GPT上升，严重时可发生药物性黄疸，因此，在用药期应定期检查肝功能，必要时应及时停药，一般均可自然恢复，遇有严重肝功能损害时，应及时治疗。

（三）三苯氧胺

又名他莫西酚（TAM），是一种非甾体类的雌激素拮抗剂。当具有正常卵巢功能的妇女服用TAM时，可与雌激素竞争雌激素受体，降低雌激素的净效应，并可刺激孕激素的合成，而起到抗雌作用。当卵巢功能低下时，TAM表现为弱雌作用。

1．用法  10mgbid-tid，连续服用3-6个月。

2．副作用  为潮热，恶心，呕吐，水肿，阴道炎和抑郁等类雄激素反应，但反应比danazol轻。长期应用可能对子宫内膜起雌激素样刺激作用，而引起子宫内膜增生，甚至子宫内膜恶变等。故应严格选择病例，有高危的对象应选用其他方法。

（四）内美通

又名三烯高诺酮。为19去甲睾酮的衍生物，80年代开始用于治疗子宫内膜异位症。它具有复杂的激素与抗激素的特性，因而也是一种适合治疗子宫内膜异位的药物。内美通通过与特异受体结合而对靶组织起作用，它可抑制垂体FSH与LH的分泌，与孕激素受体有强的结合能力，并能与雄激素受体结合，其雄激素作用与炔诺酮相似。对雌激素受体结合的作用微弱。动物试验发现其与受体结合的能力比Danazol强100倍。

1．用法  月经第1天开始，2．5mg每周口服两次，持续6个月。

2．效果

（1）疼痛消失：在治疗的第一个月，60％妇女疼痛减轻或消失，治疗4个月90％的症状有所改善。

（2）AFS评分：Mettler报道内美通治疗