第二节   女性不孕（育）症

一、西医的病因病理

女性不孕（育）的病因，可分为局部和全身两大类。

（一）局部病因

1.女性生殖器官的发育不全、缺如、畸形，男女生殖器不能直接接触等。

（1）处女膜发育异常：①无孔处女膜；②筛孔样处女膜；③处女膜坚韧，不能性交。

（2）阴道发育异常：①阴道闭锁；②阴道纵隔：有完全纵隔和不完全纵隔两种，完全纵隔形成双阴道，常合并双子宫。

（3）宫颈发育异常：①先天性宫颈闭锁。②宫颈管发育不良：有宫颈管发育不良和宫颈管粘膜发育不良之分。前者宫颈管细长，影响精子通过，后者常伴宫颈管腺体分泌功能不足。

（4）子宫发育异常：①子宫发育不良，又称幼稚子宫，有时极度前屈或后屈；②双子宫，可伴双宫颈，双阴道，各有单一的输卵管和卵巢；③双用子宫或鞍状子宫；④纵隔子宫：外形正常，但从宫底至宫颈内口，甚至外口有一纵隔，将宫腔完全隔开为两部分者为完全纵隔，部分隔开者为不全纵隔；⑤单角子宫，仅一侧子宫发育；⑥残用子宫，可伴有该侧泌尿道发育畸形。大多数与对侧正常子宫腔不相通，仅有纤维带相连。

（5）输卵管发育异常：①输卵管缺失，有单侧缺失和双侧缺失；②输卵管发育不良、闭锁或中段缺失；③先天性输卵管透延扭曲；④先天性输卵管憩室，易发生输卵管妊娠；⑤先天性输卵管多口，大多因副中肾管憩室穿破形成；⑥多余输卵管，发育细小，常与伞部相连。

（6）卵巢发育异常：有卵巢缺失、卵巢发育不全、多余卵巢、卵巢未发育、多囊卵巢等。

2.女性生殖器官的感染

女性生殖器炎症是妇女常见病之一，主要受病原体——原虫、真菌、细菌、衣原体或病毒等感染引起，造成生殖道内环境改变，不利于精子生存和活动，阻碍了精子与卵子的相遇，导致不能孕育。

（1）外阴炎：皮肤的各种炎症均可见于外阴，以非特异性外阴炎多见，其次是霉菌性阴道炎、前庭大腺炎、外阴尖锐湿疣与扁平湿疣及外阴象皮病等，均可影响性生活。

（2）阴道炎：常见的有非特异性阴道炎；霉菌性、滴虫性阴道炎；嗜血杆菌性阴道炎；阿米巴性阴道炎较少见。

（3）宫颈炎：临床表为的宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺体囊肿，使宫颈管内粘稠脓性白带增多，不利于精子穿透子宫颈管，造成不孕。

（4）盆腔炎：凡女性生殖道及其周围结缔组织与盆腔腹膜发生炎症时，统称为盆腔炎。可表现为子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔脓肿或盆腔结缔组织炎。

3.生殖器结核：包括输卵管、子宫、卵巢，子宫颈、阴道及外阴等生殖器官的结核病，简称盆腔结核。

4.外伤和肿瘤：生殖系统的外伤和肿瘤都可以不同程度地影响受孕。

（二）全身性病因

1.排卵障碍：排卵功能障碍是妇女的一种常见病。自青春期到发育成熟期，由于内分泌的腺体间的调节失调、可产生无排卵，稀发排卵。

（1）下丘脑性闭经：可见于①原发的器质性因素及原发的功能性因素-，②继发的器质性因素主要是脑外伤及脑病变；继发的功能性因素，如神经性厌食、神经过度紧张、高催乳素血症等。

（2）垂体性无排卵：①器质性因素，如垂体坏死综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等；②功能性因素、如垂体促性腺激素功能低下、功能性高催乳素血症。

（3）卵巢性无排卵：①器质性因素，如单纯性腺发育不全征、性腺形成不全征等。②功能性因素，如卵巢早衰、卵巢对促性腺激素不敏感综合征、多囊卵巢综合征、黄体化未破裂卵泡综合征。卵泡发育不良是指在卵泡晚期，卵泡生长始终不能达到成熟卵泡大小，且功能差。分泌雌激素不足，是不孕的一个重要原因。其结局有二：一为卵泡闭锁（约占1/3），另一为发育不良，未成熟卵泡黄素化形成黄体（约占2/3）。

（4）其它：如甲状腺、肾上腺等功能的亢进或低下都可能影响月经和排卵。

2.黄体功能不足

黄体功能不足，亦称黄体期不全或短黄体期，是指卵巢黄体分泌孕酮不足或分泌孕酮时间短所引起的临床综合征。由于子宫内膜发育不良不利于孕卵的种植，常发生有排卵性功血、不孕症和早期流产。

（三）免疫功能异常

人类性腺产生的生殖细胞及其分泌的激素都具有抗原作用。如果免疫反应异常，可成为不孕与不育的原因之一。

女性抗精子抗体的产生主要由于化学、物理或感染因素造成的生殖道的损伤引起。另外由于精浆中免疫抑制物质具有封闭和改变精子抗原并对生殖道局部产生免疫抑制作用，当精浆免疫物质减少或失活时，可能会引起抗精子抗体产生。

除血清内抗精子抗体外，宫颈粘液、子宫内膜、输卵管内的抗精子抗体接触精子后起一系列作用，包括刺激生殖道的吞噬细胞吞噬精子、干扰精子运行、精子顶体反应等等，导致不孕。

卵巢的免疫因素，主要是卵细胞的透明带物质成为抗原，刺激免疫系统产生自身抗体。盆腔炎和子宫内膜异位症患者腹腔液中的吞噬细胞和T细胞、自然杀伤细胞及前列腺素均增加，对受孕的过程，包括精卵结合、输卵管的蠕动及早期卵胚的分裂都有不同程度的影响。

（四）免疫与不孕 （育）

从免疫学观点看，妊娠是一种半同种移植，妊娠是否成功与子宫局部免疫状态有关。蜕膜是最直接与胚胎接触的母体组织，因着床朗和早孕时，蜕膜部位出现大量免疫细胞，包括吞噬细胞、大颗粒淋巴细胞和T淋巴细胞等。特别是大颗粒淋巴细胞，因为它是自然杀伤细胞，在免疫防护中可以不经感敏而对外来抗原直接进行免疫反应。

其他：抗精子抗体、血型抗原、孕期甲胎蛋白及组织相容性抗原等都可影响受精卵，阻止其发育，导致流产。

二、中医的病因病机

（一）女性不孕（育）的发病原因

妇科病的致病因素，可概括为寒、热、湿、生活所伤、内伤七情和体质因素四大类与不孕（育）症直接有关，兹分述如下：

1.寒、热、湿邪

风、寒、暑、湿、燥、火（热）皆能导致妇女孕（育）疾病，但因妇女“以血为本”，寒、热、湿邪更易与血相搏而导致诸症，故予重点讲述。

（1）寒邪：寒邪致病，一为外寒、一为内寒。女性的病变，主要是病邪影响到生殖系统。寒邪从皮肤肌表入侵者为外寒。如气候骤冷，衣着不足，或兼冒雨涉水，而妇女适在行经期、产褥期，血室正开。一方面肌表受寒，一方面寒邪由阴部上寒，影响冲任。寒为阴邪，性主收引、凝聚，能抑遏阳气，使脉道收引，血液运行不畅，以致胞脉阻滞，因而导致月经不调、痛经、闭经、带下增多、胎动不安、堕胎小产等外寒为病。另一方面，有些妇女素体阳虚，再加以生活不节，如过食寒凉生冷，以致脏腑、经气、经络凝滞，寒从内生，影响胞宫、胞脉、胞络的功能，而发生寒证的不孕（育）疾病，这是内寒。由于内寒是阳微气虚，生化功能不足的一种表现，故常称为“虚寒”。即《内经》所谓“精气夺则虚”。

（2）热邪：热为阳邪，其性炎上、亢奋。热能使血脉沸腾，血流加快。热邪为害，能使人发热，耗气伤津，甚或损伤血络，迫血妄行。热邪可分为外热和内热。如外感火热之邪而出现高热的女科疾病者，属外热，例如热人血室，产褥感染、急性盆腔炎等均属之。而内热则常由脏腑、阴阳、气血失调而成。如有些妇女素体阳盛，加以过食温燥辛热之品，或七情过度，五志化火，以致火热炽盛，血分蕴热，热扰冲任，可出现月经过多、崩漏、经行吐衄、胎漏、恶露不绝等。

从热邪致病的证候而言，还有实热、虚热、热毒之分。实热主要是热邪炽盛，正气未虚，正邪交争激烈，如女科热症的高热，带下增多而黄稠臭秽，舌红脉数；又如血内蕴热，胎脉壅阻，经血瘀滞不行，烦躁而胸腹胀痛，舌苔深红或紫红，苔黄厚或干，脉弦数有力等均是。虚热，是体内虽有热邪，但不炽盛，同时患者身体比较虚弱，阴分不足，证邪交争不剧，但往往迁延时日。临床表现可见产后低热，月经淋漓不断，色鲜红而质稀，烦躁不寐，口干不欲饮，舌偏红少苔，脉细数无力等。至于热毒，乃邪热炽烈，蕴积成毒，迅速蔓延全身及严重损害正气。如重症的盆腔感染，恶露臭秽，腹部膨胀，舌苔红缝，苔黄厚而干，或是绛无苔，脉洪数等。

（3）湿邪：湿属阴邪，其性重浊濡滞，足以困阻气机。湿与寒并，则成寒湿；湿郁日久，转化为热，则为湿热；聚液成痰，则成痰湿；湿热蕴积日久，或感受湿毒之邪，浸淫机体，致成溃腐脓血，则成湿毒。

湿邪可分为外湿和内湿。如生活在湿度较大的环境或久卧湿地，或冒雨涉水，或在水中浸泡过久，以致影响身体气机的运行，因而发生肢体疲倦疼痛，头重纳呆或发热缠绵不退，舌苔白腻，脉浮濡缓等，这是外湿。若因脾土虚弱，运化失职，水湿内留，停注下焦，影响冲任带脉，这是内湿。湿邪致病，可见带下增多，或经前泄泻，或月经前浮肿，肥胖妇女，脾虚气弱，脂膏壅积，聚液成痰，可以成为痰湿不孕（育）。湿毒之邪下注胞宫，浸淫冲任，以致生殖器官岩溃腐，排出臭秽脓液。

2.生活所伤

女科疾病的病因除了寒、热、湿邪以外，往往由于饮食、劳逸不知适度，影响脏腑、气血、冲任的正常功能而致病。其常见者有下列几种：

（1）饮食不节：凡过食寒凉生冷，辛温燥热，或暴饮暴食，饥饱失常，偏食嗜食，均可引致疾病。如过食辛热助阳之品，可使冲任蕴热，迫血妄行，因而出现月经先期、量多、经行吐衄、崩漏等症；过食寒凉生冷，尤其是在月经期，易致脾阳受损，寒凝血脉，影响冲任，出现痛经、闭经，或月经不调、带下等症。

（2）劳逸失常：在月经期间，若从事过重的体力劳动，或不适度的剧烈运动，如游泳、赛球、田径等，可致月经过多。妊娠期过度劳力，可耗气伤血，以致胞脉不固，引起胎漏、胎动不安、堕胎等。

（3）房劳多产：房劳过度，可致肾气亏损，身体虚赢，易生疾病。尤其在经期、孕期、产后，更宜慎戒房事，以免导致月经、妊娠、产褥诸病。故古人强调“节欲以防病”。至于妇女孕产（包括堕胎、小产或人工流产）过频过多，更易耗损气血，损伤冲任，往往成为经、带、胎、产诸病的因素。

（4）跌扑创伤：妇女在月经期和妊娠期，若不慎跌扑闪挫，登高持重，或撞伤腰腹或头部等，可以影响冲、任、督、带，伤及血气，导致月经不调、崩漏、堕胎等病。此外，手术损伤，如刮宫不当，甚或穿破子宫，均可出现经、产诸病。

3.内伤七情：内伤七情，属精神（心理）致病因素。凡突然、强烈或长时期的精神刺激，或生活环境改变，都可引起机体的阴阳失调，血气不和，脏腑功能失常，或进而影响冲任损伤而发生疾病。七情之中，尤以忧、怒、悲、恐影响较著。如郁怒伤肝，肝气失于调畅柔顺而损伤，可致月经失调、痛经、月经过多、经行吐衄等。忧思过度则伤脾，脾为气血生化之源，又为统血之脏，脾气耗损，可致月经失调、闭经、崩漏等证。悲哀太甚则伤肺，肺主一身之气，气道不畅，血亦随之而不调畅，可招致月经不调等病。恐惧过度则伤肾，肾失闭藏，则冲任不固，而经、带、胎、产诸病均可发生，尤以崩漏、堕胎等症为多。

4.体质因素：人体由于先天禀赋之差异和后天条件的影响，可形成不同类型的体质因素，如发育不良，身体衰弱，或偏于阳虚，或偏于阴虚，或偏于脾虚，或偏于肾虚，或性情抑郁，或体型过胖，或过于消瘦。这些体质因素，能影响机体对某种致病原因的易感性。如素体肝郁气滞者，常致月经先后无定期、经行乳胀、产后缺乳等。素体脾虚气弱者，常致月经先期、月经过多等。素体肾虚者，往往出现崩漏、绝经前后诸证、不孕（育）等。

（二）女性不孕 （育）的发病机理

身体被某种致病因素侵袭或稽留以后，妨碍或破坏了正常生理机能，从而导致脏腑功能失常，血气失调，间接地或直接地影响到冲任、胞宫、胞脉、胞给出现病变，从而发生妇科疾病及女性不孕（育）。

1.脏腑功能失常

肾主生殖，不孕（育）与肾的关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调，或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。

（1）肾虚：肾有阴阳之气。其中可分为肾气虚、肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚。

①肾气虚：肾气，乃肾精所生化之气，概括肾的功能活动。冲任之本在肾，胞络系于肾，肾气虚往往导致冲任不调，故肾气虚可发生月经病、带下病、女科杂病等多种证候。

②肾阴虚：肾阴亏损，精血不足，以致冲任失养，临床上可出现月经后期、量少、闭经、阴中干涩，或漏下淋沥不畅，不孕（育）、胎萎不长等。如阴虚生内热，虚火妄动，可致月经先潮、崩漏、经行血衄、经行发热等症。

③肾阳虚：肾阳虚弱，命门火衰，则胞宫失于温煦，临床可见阴部寒冷，性欲下降，宫寒不孕，胎萎不长或堕胎小产等；阳虚气微，封藏失职，以致冲任不固，而出现崩漏、带下等症。

（2）肝郁气滞：肝郁气滞不达，血行不畅，脉络受阻，临床上可出现经行乳胀、痛经、闭经、产后缺乳；又肝气郁结，疏泄无度，可致血海蓄溢失常，而见月经先后无定期。

（3）脾虚：

①脾失健运：一方面不能正常运化水谷之精微，生化之源不足，以致血虚气少，血海不能按期溢盈，临床常见月经后斯，量少，闭经等。另一方面脾虚气弱，中阳不振，以致水湿停滞，泛溢于机体，临床常见经行湿滞，带下，或经行浮肿、子肿等。

②水湿壅阻：湿聚成痰，痰湿阻滞冲任，以致胞脉闭塞，或痰湿凝聚胎中，结而成块，可出现闭经，不孕，徵瘕等症。

③脾失统摄：由于中气虚弱，统摄无权，以致冲任失固，可出现月经先期、量多、崩漏、脾气虚陷，则可导致不孕（育）。

2.血气失调

血气失调是妇科疾病重要机理之一。因为月经、孕育都以血为用，而易耗损阴血，故机体相对地常感血分不足。

（1）血虚：可致血海不盈，冲任失养而引起多种妇科病，如月经后期、量少、闭经、痛经、妊娠腹痛、导致不孕（育）。

（2）血瘀：由于月经期，产褥期不注意卫生及调摄，感受邪气，以致邪气与瘀血相结，瘀阻胞中，或因内伤七情，气机郁结，血行不畅，或寒凝血滞，或瘀热壅积所致。由于妇女以血为主，故血瘀为女科常见之病机。所致女科病有痛经、闭经、崩漏、异位妊娠、产后腹痛、恶露不绝、不孕（育），徵瘕等。其病证虽各异，而机理都属瘀阻胞脉、冲任，以致经隧不通，或血不归经，或壅聚成徵之故，以致不孕（育）。

3）血热：血热与上述病因中感受热邪或肝火炽盛有关。热邪可以损伤血络而迫血妄行，出现月经先期、量多、崩漏、经行吐蛆，或经行头痛等病。

（4）血寒：与病因所述之寒邪有关。寒从内生，阳气不布，影响生化功能；外寒入侵，寒客胞中，血为寒凝，经脉受阻，影响冲任胞宫的正常功能导致月经延期、量少、痛经、闭经、不孕、胎萎不长等。

（5）气虚：气主运行和统摄血脉，并主卫外为固，故气虚可致冲任矢固而出现月经先期，量多，崩漏，堕胎等。

（6）气郁（气滞）：主要与肝脾有关。肝气不舒，精神郁闷，可使气机郁滞，障碍血行，从而导致冲任失调。可见月经先后无定期，量多少不定，痛经，经行乳胀，甚或闭经或不孕（育）。

3.冲任二脉损伤  是女科疾病中最重要的发病机理。不论感受寒、热、湿邪或饮食劳倦所伤、七情内伤，体质因素，或脏腑功能失常，血气失调，往往直接或间接地损伤冲任，使胞宫、胞脉、胞络发生病理性变化，从而导致经、带、胎、产诸证，影响孕育。