临床诊断学

第一节    女性不孕（育）的诊断和检查

一、初诊时基本要求

取得不孕（育）夫妇双方的高度信任和配合，争取夫妇双方共同参加，了解夫妇双方对不孕（育）症的态度，以便于治疗。双方密切配合建立良好的医患关系，注意为患者保密；因不孕（育）症的原因复杂，往往参杂社会、心理因素，涉及个人的隐私。介绍一些生殖生理知识，回答病人的疑问，了解病人的感受，减轻病人的负担，了解夫妇双方的婚姻关系；因为成功治疗取决于双方感情密切程度，只有夫妻关系和谐，对不孕（育）症治疗才有帮助。

二、病史采集

1．病史：完整的病史是对疾病进行诊断治疗的重要依据，也是总结经验，进一步提高医疗质量不可缺少的资料。在病史采集的过程中，应从关心病人的疾苦出发，耐心倾听病人的陈述，但不能给予诱导或暗示，应当以认真的科学态度，把从病人那里得到的病史资料加以整理，以便能够明确反映发病的全过程及其特点。病史中应着重反映患者的年龄，职业，文化，初潮年龄，月经情况，婚姻状况，性生活情况 （次数、频度、和谐度，有否异常状况），遗传病等及既往有否结核、腮腺炎、性病等，仔细询问病史，以便从中得到初步诊断及重要的鉴别诊断依据。

2．临床表现

不孕（育）症患者一般或多或少或轻或重可表现一些症状或体征，但也有一些无明显的症状可查，不孕（育）症的原因复杂，影响因素较多，虽然一些症状或体征不具有特异性，但对本病的诊断仍有重要的意义。

①结婚及不孕时间：结婚年龄，有否离婚与再婚史，是否两地分居，性生活情况，是否采取避孕措施，有无异位妊娠史，丈夫年龄及健康状况，丈夫有无性病史及冶游史，是否近亲结婚，有否未婚先孕史及人流史，不孕几年。

②月经失常：初潮年龄是早还是晚，月经周期是否规则，或伴随周期的异常反应，如月经先后不定期，月经周期延长，痛经，月经过少，甚至闭经或不规则阴道出血。

③腰酸、坠、痛：多以腰骶部为主，呈持续性，一般可忍受，腰椎关节活动并不受限制，此种表现多与盆腔瘀血及内生殖器病变有关。

④白带异常：可见白带量多，脓性或泡沫状，也可表现白带量少，致使外阴欠润及阴道内干燥，为生殖道炎症及雌激素水平不足所致。

⑤腹部包块：在下腹部及盆腔出现囊性或实性包块，一般有压痛。

⑥低热：少数病人体温可波动于37℃至37．5℃之间，午后明显，可提示有生殖器官结核。

⑦性生活异常：性欲表现低下或淡漠，也有表现为过度亢进，或出现性交障碍、性交痛。

⑧神经系统异常表现  多有焦虑、失眠、健忘多梦，并承受过度的心理压力而抑郁，甚至性格改变。

⑨生长发育：有些生长发育迟缓，青春期发育不正常，第二性征发育不明显，或先天畸形。

三、体格检查

（一）全身检查

包括测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志及精神状况、面容体态，注意全身发育及毛发分布情况，皮肤有无黄染，淋巴结有否肿大，头颅大小与肢体是否对称，五官是否端正，颈部是否对称，甲状腺是否肿大，乳房、心、肺、肝、脾、脊柱及四肢应按系统进行检查。腹部是否隆起不对称，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离。扪诊时注意腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大或压痛，腹壁其他地方有无压痛、反跳痛、肌紧张，能否触及肿块，若有肿块明确其大小、活动、形态、质地、表面是否光滑，呈结节状还是分叶状以及压痛，叩诊时注意鼓音及浊音分布区，有无移动性浊音存在。

（二）妇科检查

1．外阴部检查：观察外阴部发育情况，有无畸形，阴毛的多少及分布、阴阜、阴蒂、大小阴唇、会阴、外阴和尿道口有无异常，有无红肿或慢性炎症，外阴皮肤色泽，前庭大腺是否肿大，阴道口处女膜状态（完整为未婚型，破裂为已婚型，仅残余处女膜痕为经产型），有无红肿及处女膜闭锁。阴道前后壁有无膨出，用腹压时有无子宫脱垂、尿失禁。外阴检查还应注意有无溃疡、静脉曲张、肿瘤、疤痕、裂伤及分泌物性状，有否疣状赘生物。

2．阴道窥器检查

①放置方法：临床常用鸭嘴型窥器，亦用单叶阴道拉钩。放置前应先涂润滑剂，以减轻插入时的不适感或局部损伤，但拟取阴道分泌物做细胞涂片检查时，则不宜用润滑剂，以免影响结果。放置时左手拇指、食指分开小阴唇，右手将窥器斜行沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然后旋转成正位，打开窥器，直至宫颈完全暴露，注意避免损伤宫颈。

②阴道视诊：检查时应注意旋转窥器，检查阴道壁的色泽，分泌物及其性状，皱壁弹性、宽度及长度。粘膜有无充血、出血及溃疡等。

③宫颈视诊：正常未婚或已婚而未孕妇女的宫颈呈圆型或椭圆形，宫颈外口呈规则圆形，经产妇由于分娩影响，宫颈外口多呈横裂形或椭圆形。观察子宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉或肿块。有无肥大的颈腺囊肿、赘生物、白斑、着色、接触性出血等。并应结合病史及年龄进行防癌、滴虫、霉菌、阴道清洁度、内分泌等涂片检查。

3．双合诊：经阴道手指触诊的同时用手在腹部配合检查称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织和韧带以及盆腔内壁的情况。一般在窥镜检查后即进行，体位亦同。检查时嘱患者放松腹肌或作规律深呼吸以利检查。一般用左手（亦可用右手）戴无菌手套、食指沾润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道深度、有无畸型、粘膜面有无瘢痕肿块以及宫颈穹窿部情况，然后将两手指放在宫颈下；右手手心面向下按下腹部，与阴道内两手指相合，触摸子宫轮廓、大小、硬度、活动度及有无压痛。明确其位置。一般的子宫位置是前倾前屈位，“倾”指子宫体纵轴与人体纵轴的关系，如子宫体向耻骨方向称前倾，向骶骨方向称为后倾；“屈”指子宫体与宫颈之间的关系，如子宫体与子宫颈之间纵轴向前形成角度为前屈，向后形成角度为后屈。触诊子宫后，将两手指移向子宫一侧，另一手在腹壁由上向下与阴道手指在侧穹窿互相对合，触摸有无肿块、厚度或压痛，对侧亦做同样检查。正常的输卵管不能触及，正常卵巢可摸到，为椭圆形，约3cm×2cm×1cm大小，表面光滑，可以活动，触之有酸疼感。如摸到肿块，需注意其大小、形状、性质（囊性或实性）、活动度，有无压痛以及和子宫的关系等。有时肠腔内粪便可被误认为肿块，粪便受压时可变形。

④三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称之三合诊。方法：右手（或左手）食指置于阴道内，中指入直肠，另手置于小腹部下部协同触诊。以便清楚地了解位于骨盆较后部的子宫直肠窝肿块及子宫和直肠的关系。也可查诊极度后位子宫、阴道直肠窝、子宫颈旁、骶韧带、主韧带、骨盆腔内侧壁、后壁及闭孔淋巴结以及直肠本身情况，所以三合诊在生殖器官良性、恶性肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查和后倾后屈子宫活动不良不能复前位时的，选择治疗方法，评价疗效有重要意义。检查尤为重要。对于子宫颈癌，三合诊为必行的检查步骤，在确定病变程度，有无盆腔转移，

⑤肛腹诊：食指伸入直肠，另一手在腹壁辅助检查。适用于未婚少女，阴道狭窄或闭锁者。

四、一般的实验室及其他检查

1．血常规：血红蛋白测定，白细胞计数，白细胞分类计数，红细胞计数，出凝血时间测定，血小板直接计数。

2．尿常规：尿酸碱度测定，尿糖、酮体、蛋白定性试验，色，比重，尿沉渣镜检。通过血、尿常规检查以排除引起不孕不育的急、慢性疾病。

3．大便常规：按需要检查。

4．白带常规检查：白带是由阴道粘膜和宫颈腺体、子宫内膜、大阴唇汗腺、大小阴唇、皮脂腺的分泌物及前庭大腺液混合形成，阴道粘液为主要成分。当生殖道抵抗力下降，阴道pH值发生改变时，易致细菌生长繁殖。通过对分泌物的检查，有助于妇科疾病的诊断和鉴别诊断。临床上白带常规检查主要有滴虫、霉菌检查。如送实验室检查时，可将分泌物混于装有2ml生理盐水的小瓶中，混匀后取一滴置玻片上。检查方法：

①滴虫检查

1）悬滴法：在玻片上滴一滴温生理盐水，于阴道后穹窿处取分泌物少许，混于玻片上立刻镜检。

2）培养法：此法准确率较高，用改良的肝浸汤小管培养可达99．66@o，须与悬滴法配合应用。常用的培养基为肝浸汤和血清水解物等，均可在48h出结果。

②霉菌检查

1）悬滴法：取少量分泌物置玻片上，加一滴10％-20％氢氧化钾溶液或生理盐水，覆以盖玻片镜检，可找到芽孢及假菌丝，可靠性为60％。

2）涂片染色：涂片固定后用龙胆紫染色或革兰氏染色，在高倍镜或油镜下可清晰地看到念珠菌的芽生孢子和丝状体。革兰氏染色呈强阳性，孢子为卵圆形，最大直径为3-5/μm；菌丝呈染色均匀的长管状或附有大量的革兰氏阳性颗粒，此法诊断率较高，可靠性为80％。

3）培养法：是检查霉菌最可靠方法，常用的培养有萨布罗氏培养基或改良的萨布罗氏培养基，玉米培养基或吐温米粉培养基以及血清培养基，念珠菌在22℃-37℃时易于培养，培养48-72h可产生芽生孢子，最后形成假菌丝。

③注意事项

1）阴道分泌物检查应在双合诊前进行；检查前不作阴道灌洗或局部用药；检查前24-48小时避免性生活。

2）如定温过低，标本放置过久，盐水温度降低可影响检查效果。因此盐水的温度不应低于35℃，否则影响滴虫的活动。

3）取标本前窥器不宜使用滑润剂，因使用后限制滴虫活动。

5．血型：人类独立的血型系统有15种之多，在输血及妇科不孕症及习惯性流产中，意义最大的是ABO血型系统，其次为RH血型系统。ABO血型系统是根据红细胞表面是否有A或B抗原（又称凝集原）而定。不同血型的血清中又含有不同的抗体（又称凝集素），即抗A、抗B凝集素。当孕妇与胎儿血型不合就会产生同族血型免疫性疾病。

一般认为母儿之间下列情况易发生本病：①胎儿血型是A型、B型或AB型，母亲血型为O型；②胎儿血型为B型或AB型，母亲血型为A型；③胎儿血型为A型或AB型，母亲血型为B型，这三者都可以引起新生儿溶血病。因为母亲为O型可为A型或B型致敏，母亲为A型可为B或AB型致敏，产生抗体，此抗体经胎盘进入血液引起溶血。其中以胎儿为A型，母亲为O型多见，这是因为O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量为75，较易通过胎盘进入胎儿体内引起溶血。而A型及B型血母亲中的抗B（抗A）抗体为IgM，分子量为195，不能通过胎盘，故母亲为O型者较A型或B型易发生溶血。而Rh血型系统在我国仅次于ABO血型系统的另一个重要血型系统。除ABO外，人类红细胞尚有另一种与ABO血型系统无关的凝集原，称为Rh因子。凡人的红细胞含有这种抗原而能抗Rh血清（抗Rh凝集素）所凝集者，称为Rh阳性，否则即称Rh阴性。如果Rh阴性妇女孕育了Rh阳性胎儿，胎儿的Rh阳性红细胞一旦进入母体（多因分娩时胎盘绒毛损伤破裂所致）就会刺激母体产生相应抗体，如此经过多次妊娠免疫之后，抗体效价提高到一定程度时，此后再次妊娠，若胎儿仍为Rh阳性，母体血中抗体经过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的Rh阳性细胞发生抗原-抗体反应，而造成严重溶血，致发生死胎或新生儿溶血症。当Rh阳性者经过多次输入Rh阴性血液后，在其血清中可出现Rh抗体，当抗体效价提高到一定程度时，再输入Rh阳性血时即可发生溶血症。

6．血沉：红细胞的沉降率简称血沉，是指红细胞在一定条件下沉降速度而言。血沉在诊断上有意义，但无特异性，在妇科用于诊断有无结核性活动性输卵管、子宫TB，或急性盆腔炎。

7．红细胞压积：又称红细胞比积，是指一定容积血液中红细胞所占容积的百分比。通常用抗凝血离心沉淀后，计算下沉的红细胞体积与全血体积之比。常用温氏管法，国际血液学标准化委员会建议用毛细管法来代替前法。红细胞比积减少见于妊娠稀血症、贫血及血中水分过多。红细胞比积增多见于各种原因引起的血液浓缩（M如OHSS）、红细胞增多症。

8．血清电解质：溶解在体液中的电解质主要有钠、钾、氯、钙、镁、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、有机酸盐及蛋白质离子。它们在维持体液中的酸碱平衡、渗透压平衡、水平衡和神经、肌肉组织正常应激性，以及酶的催化作用等方面起着重要作用。电解质在细胞内、外液中分布截然不同，细胞内液中阳离子以K+为主，阴离子以磷酸和蛋白质离子为主，而细胞外液则Na+为主要阳离子，阴离子中以C1-占优势。细胞内液电解质测定至今尚无完善的方法，故临床都是通过测定细胞外液即血清电解质浓度来反映体液中电解质平衡情况的。

临床中电解质紊乱主要见于各种原因引起的呕吐、腹泻（如妊娠剧吐、腹泻、OHSS），垂体前叶肿瘤，肾功能衰竭，肾上腺皮质功能减退，肿瘤等。

9．肝功能：肝脏是人体重要器官，其生理功能极为复杂，包括蛋白质、糖、脂类代谢，胆汁分泌与排泄，有毒物质的解毒与排泄，酶的合成，多种凝血因子的生成，激素灭活能力受阻，即可间接引起子宫出血。

10．肾功能：肾脏有较大的储备能力，当肾脏损害不甚严重或较局限时，各种试验值可正常，因此检查肾功能的目的，不在于对疾病的早期诊断，而是协助了解病情，估计预后，制定治疗方案及观察疗效。

11．胸部透视：主要是用于检查输卵管TB时，有否原发病灶在肺部，一般在基层医院较为实用，此外也可用来排除先天性心脏病、心脏是否扩大等。

12．X线平片检查：

①头颅相：一般采用侧位X线摄片，临床用于排除蝶鞍有无肿瘤或空鞍。

②胸片：方法主要摄X线后前位片。临床意义：子宫内膜异位在气管或支气管的患者，有时在经期胸片内出现异常的小片状阴影。子宫内膜异位在胸膜、横膈膜者、经期胸片中常见气胸，特别是右侧，患者常伴有盆腔内膜异位症及右侧横膈膜缺损。伴盆腔子宫内膜异位症，准确诊断应以病理为准，但手术很难找到异位病灶。排除TB，有时子宫输卵管TB的原发病灶可在肺内找到，表现为大小不一的云絮状模糊影。

③腹盆腔平片：可以了解盆腔炎症或肿瘤有无钙化及骨化现象，并观察骶尾骨及两侧髋骨有无病理改变，对妇科疾病诊断有一定价值。

方法：采用仰卧位或侧卧位，必要时站立位。

临床意义：1）内生殖器官结核：若在输卵管阻塞同时，又出现盆腔钙化灶，则结核的可能性大。2）子宫肌瘤：亦易出现钙化灶，平片上呈现成堆的海绵状钙化阴影或粗颗粒状不规则钙化影。肌瘤增大，密度增高时，可出现软组织肿块阴影。3）卵巢畸胎瘤：多有特异的钙化现象或骨化现象。有的可见清晰的骨骼和牙齿影像，因瘤内含有皮脂样物质，可显示局限透亮影；有的因瘤壁钙化形成中央透亮、边缘钙化。4）其它如卵巢纤维瘤，囊腺瘤及乳头状瘤都可出现钙化影。患卵巢囊肿者有时可出现软组织块影。有卵巢黄体、白体老年性变性、子宫内膜异位都可出现钙化影。

注意事项：1）在平片检查前须嘱患者排空小便及大便。必要时应做清洁灌肠，以免于肠道内粪便或膨胀之膀胱而影响诊断。2）X线骨盆摄片有其特殊方法，测量时使用特制的，与骨盆放大相应的、经纠正后的专用尺测量。

五、特殊检查

（一）基础体温测定

基础体温具有正常卵巢功能的生育年龄妇女基础体温呈特征性变化。在月经后及卵泡期基础体温比较低（36．6℃以下），排卵后体温上升0．3℃-0．5℃，一直持续到经前1-2日或月经第一天，体温又降到原来水平。排卵后体温上升是由于卵巢排卵后有黄体形成，产生孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，有致热作用而使体温升高。将月经周期每日测量基础体温画成连线则呈双相曲线；若无排卵则基础体温无上升改变而呈单相曲线。正常排卵的妇女，体温升高应持续12-16日，若短于11日，表示黄体发育不健全。

1．测定方法：每晚临睡前将体温表水银柱甩至36℃以下，并将其放在伸手即能取到的地方。次日清晨睡醒后，不要活动，不要起床，不要说话，立即将体温表放于舌下，测口腔温度5分钟，每日测量时间最好固定。夜班工作者应在睡眠休息6-8小时后，按上述方法测定体温。将每日测得体温记录在基础体温单上，最后画成曲线。应将生活中有关情况如性生活、月经期、失眠、感冒等可能影响的因素及所用的治疗，随时记录在基础体温单上以便作参考。一般连续测，至少测3个月经周期。

2．临床应用

（1）检查不孕原因：测量基础体温以了解其卵巢功能，有无排卵以及黄体功能。

（2）指导避孕与受孕：妇女每月只排卵一次，排卵期约在月经周期的中期。基础体温上升4日左右可以认为已排卵，从该时到月经来潮前约10日，此间若有性生活一般不会受孕，称为安全期，根据安全期可用以指导避孕。基础体温上升前后2-3日是排卵期，此期最易受孕，称为易孕期，故可用以指导不孕妇女掌握易受孕的时期应有性生活。

（3）协助诊断妊娠：妊娠后由于妊娠黄体的作用，雄、孕激素水平均增高，故基础体温于排卵后持续升高。基础体温上升持续3周以上则提示有妊娠可能。

（4）协助诊断月经失调：基础体温可以反映排卵功能，例如无排卵性功能失调性子宫出血患者，基础体温为单相型。此外，根据基础体温上升持续的时间、体温的高低以及下降的方式，又可以反应黄体功能状态。因此，基础体温可以诊断月经失调及观察药物疗效。

（二）子宫颈粘液检查及评分

1．宫颈粘液是宫颈腺体的分泌物。有正常卵巢功能的育龄妇女在卵巢性激素的影响下，宫颈粘液的物理、化学性状有周期性变化。随着雌激素、孕激素分泌的波动，宫颈粘液的量与质发生相应变化。排卵期在体内高水平雌激素的作用下，宫颈粘液的分泌量增多，含水量增加，宫颈粘液变为稀薄、透明，粘液丝可拉长达10cm以上。排卵后在孕激素作用下，宫颈粘液分泌量减少、变为混浊、模糊，粘液丝可拉长，仅能拉至1-2cm；月经干净后到排卵期，宫颈粘液的拉丝度逐渐减少，而拉力逐渐增加，排卵后粘度逐渐增加，拉力迅速减少。临床上宫粘液检查观察宫颈粘液结晶变化及粘液拉丝试验以了解卵巢功能。

2．宫颈粘液及结晶检查

取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈，先观察宫颈口粘液性状，然后用棉球或棉签拭得宫颈及阴道穹窿的分泌物。用干燥钳伸入宫颈管1cm左有夹取粘液置于玻璃片上，顺一个方向将粘液涂抹在玻片上，干燥后于低倍显微镜下观察。一般在月经周期第8-10日，涂片上开始出现结晶，排卵期体内雌激素水平达高峰，涂片出现典型的羊齿状结晶。排卵后结晶逐渐减少，一般至22日结晶已不再出现。结晶的多少及羊齿状的完整与否，可检出体内激素水平。孕激素则抑制羊齿状结晶形成，出现排列成行椭圆体。

3．宫颈粘液结晶的分类与周期变化，常用的分类如下：

①Ⅰ型：典型羊齿状结晶，主支直而粗硬，分支密而长。

②Ⅱ型：类似Ⅰ型但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后的形态。

③Ⅲ型：不典型结晶，其特点为树枝状形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态。

④Ⅳ型：主要为椭圆体或棱形体，顺同一方向排列成行，比白细胞长2-3倍，但稍窄，透光度大。

正常月经周期中，宫颈粘液羊齿状结晶的出现与消失，有一定的规律性。一般月经第7天左右出现Ⅲ型结晶，随着体内雌激素水平的逐渐增高，转变为Ⅱ型，以至Ⅰ型，约在月经周期的第22日转为椭圆体。宫颈粘液检查应结合月经周期观察其动态变化。只作一次检查，临床意义不大。一般于月经第8-9日、12-14日、17-19日及22-23日，各取标本，观察其变化。

临床应用

①预测排卵期：以指导避孕受孕。

②诊断妊娠：若月经过期、宫颈粘液检查出现椭圆体持续2周以上、则可能为妊娠，若出现羊齿状结晶，则提示为月经失调而非妊娠。

③估计早孕预后：早孕时涂片若见到不典型结晶，提示孕激素不足，有发展为先兆流产可能。

④鉴别闭经类型：闭经患者其宫颈粘液出现正常周期性变化，提示卵巢功能良好，闭经原因可能在子宫，若无周期性变化则闭经原因在性腺以上部位。

⑤诊断功能失调性子宫出血：了解有无排卵，功血患者在无流血时定期检查宫颈粘液，若于流血或流血当日见到羊齿状结晶提示无排卵。

4．宫颈粘液拉丝试验

取材方法同上，将宫颈粘液蘸取在玻片上用针头将粘液垂直上挑，拉成丝状，观察其最大长度，或直接分开取粘液在长钳叶，观察其拉丝长度。排卵期粘液可拉到7-10cm以上而不断，排卵后粘液变稠，而无拉丝现象。与宫颈粘液结晶检查结合，作为了解卵巢功能的简便方法。

注意事项为①取材时要掌握方向和深度，避免损害宫颈。②如了解卵巢功能可在月经周期的8-9天、12-14天、17-18天、22-23天进行周期性观察，单项检查意义不大，可配合基础体温、阴道脱落细胞学检查进行综合观察。效果更准确。

5．宫颈评分：临床上用Insler反应上述情况。

卵泡期雌激素达峰值时宫颈评分最高达≥8，最高宫颈评分日与排卵的评分间隔为2．7士0．35天，故宫颈评分≥8为将排卵的信号。大多数排卵周期于排卵当日宫颈评分可下降30％-40％，排卵后一天急骤下降＞80％，故观察到宫颈评分从最高分下降时多提示排卵已经发生。

（三）阴道细胞学检查

阴道脱落细胞来源于阴道壁、子宫颈、子宫颈管、子宫内膜、输卵管内膜，这些细胞不断地更新脱落，积聚于阴道后穹窿处。采取阴道后穹窿或用刮片刮取宫颈及阴道壁的上皮细胞，观察其形态学的特征，可供诊断、治疗时参考。阴道上皮细胞受卵巢激素的影响而有周期性变化，妊娠期亦有相应的变化，故临床上观察阴道脱落细胞以间接了解卵巢功能及胎盘功能，一次涂片检查仅能反映当时的卵巢功能或胎盘功能，因此必须定期连续观察，才能正确掌握卵巢功能或胎盘功能。

l．适应症

①用于早期宫颈癌的辅助诊断，以及内生殖器的恶性肿瘤，如子宫体癌、输卵管癌、卵巢癌的辅助诊断。

②观察女性激素的分泌情况，了解雌激素的水平，功能性卵巢肿物的辅助诊断。

③用于中药治疗后月经病的拉丝观察。

2．操作方法

①染色法

1）苏木素伊红染色法：此方法简便易行。

2）绍氏染色法。

3）巴氏染色法：此法复杂，但染色后胞核胞浆红蓝分明。

3．涂片种类

①阴道涂片：观察内分泌情况，用棉棒或刮板自阴道上y@部侧壁轻刮取标本 （此处上皮对内分泌敏感，炎性反应小），对幼女及未婚妇女可用浸湿的棉棒伸人阴道内取标本，在伸入阴道前将棉棒卷紧，并将阴唇分开，以免棉花掉人阴道。

②后穹窿吸取法：用吸管自阴道后穹窿吸取积存该部的分泌物，有时可发现来自内生殖器如子宫、输卵管、卵巢的癌细胞，如涂片阴性亦不能除外恶性肿瘤。

③宫颈刮片：是诊断宫颈癌的重要方法，此法简便，检查时患者无痛苦。于宫颈外口鳞状上度与柱状上皮交界处，用刮板轻轻刮取一周，不要过分用力，以免损伤组织而引起出血影响检查结果。白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭去，再刮取标本。

④宫颈管涂片：绝经后妇女宫颈鳞状上皮交界处内移至宫颈管内，取标本时，用生理盐水浸湿的棉鉴插入颈管，轻轻旋转2-3周后取出作涂片。

⑤子宫腔吸片：消毒外阴、阴道、用长10cm的塑料管伸入宫颈、尾端按注射器，前端送入宫底，呈螺旋状转动或抽吸，将吸出物涂片固定，染色检查。

4．激素水平测定

①雌激素水平与阴道涂片的形态

1）雌激素极度低落：阴道上皮萎缩，脱落细胞来自底层细胞，见于老人或切除双卵巢的妇女。

2）雌激素高度低落：阴道上皮萎缩明显，阴道涂片中大部分为外底层细胞，约占40％，可见中层细胞及少许表层细胞；胞浆均被染成蓝色，见于绝经后妇女及长期卵巢功能缺损者。

3）雌激素中度低落：底层细胞占20％-40％，以中层细胞为主，表层细胞少，形小角圆，被染成浅蓝色，多见于更年期妇女及短期闭经的妇女。

4）雌激素轻度低落：底层细胞极少，约20％以下，涂片中几乎全为角化前细胞，角钝圆，胞浆染成蓝色，常见于更年期妇女。

因雌激素影响，涂片中无底层细胞，根据致密核表层细胞计数可分为以下四级。

1）雌激素轻度影响：涂片中全为表层细胞，大多数胞浆嗜蓝色，核成网状，致密核约占20％以下，在行经后期或排卵前的初期或接受少量雌激素的妇女可见到。

2）雌激素中度影响：涂片全部为表层细胞，多数为表化之前细胞，致密核嗜伊红细胞占10％-20％，涂片见青春期妇女的排卵前或接受中等雌激素影响的妇女。

3）雌激素高度影响：涂片中全部为表层细胞，致密核角化细胞占60％以上，细胞平铺，排列较稀疏，这种涂片中全部为表层细胞，其中90％以上是角化细胞，这种涂片见于患有子宫内膜增殖症或卵巢颗粒细胞瘤等病人。

4）雌激素过高影响：涂片中全部为表层细胞，其中90％以上是角化细胞，这种涂片见于患有子宫内膜增殖症或卵巢颗粒细胞瘤等病人。

①孕激素水平对阴道涂片的影响

②黄体酮主要使中层细胞增生，抑制其角化过程。细胞成群密集，大部分细胞有折卷现象，这种涂片常见于排卵后潮及妊娠早期的妇女。

③雄激素对阴道涂片的影响

妇女肾上腺和卵巢产生的雄激素，一般不影响涂片中的细胞形态，但使用大量雄激素治疗时，或雄激素分泌亢进时，使底层细胞和中层细胞增加，细胞核大，有核晕、多核、胞浆内可有粗大的棕色颗粒。

④肾上腺皮质激素的影响

长期接受皮质激素治疗的妇女，阴道涂片中出现与黄体酮作用相反的变化。

5．临床常用雄激素水平的指数

①致密核指数（KI）即从视野中数100个上皮细胞，计算出致密核细胞在其中所占的百分比。

②嗜伊红细胞指数（EI）：即从视野中数100个上皮细胞，计算其中红染的表层细胞百分数，有炎症时红染细胞增多。

③阴道上皮细胞成熟指数（MI）：即阴道上皮细胞的百分比，如无底层细胞（0），中层细胞30个，表层细胞70个，即MT为0/30/70。如底层细胞百分率高称为左移，表层细胞百分率高为右移，中层细胞百分率高称居中。

6．阴道涂片的激素周期性变化

①月经后期：涂片中大部分为角化前细胞，极少数为角化细胞（从月经干净至排卵前48h）。

②排卵前期：卵泡发育成熟，分泌雄激素逐渐增多，角化细胞成分增多，背景清晰。

③排卵期：月经第14天左右，此时受大量雌激素的影响，角化细胞可达80％左右。

④排卵后期：有黄体酮分泌，表层细胞排列成群，并有折卷现象，角化细胞所占的比例下降，背景混浊（排卵后48h）。

⑤黄体期：约在月经周期的第21-23天，是黄体生长最旺盛的时朔，致密核表层细胞显著减少、细胞成堆，边缘折卷显著、背景较脏。

⑥妊娠期：妊娠期雌激素、孕激素大量增加，在妊娠前数周涂片呈黄体型，孕激素随着妊娠月份逐渐上升，使中层细胞增生，抑制表层细胞角化，促进阴道上皮细胞的大量脱落，出现成堆的中层细胞，锐角、边厚、嗜碱，胞浆内含有糖元的空泡，称舟型细胞，又称妊娠细胞。

如果隔日检查正常有排卵妇女的阴道脱落细胞涂片，算出其中浓缩核的指数，描绘成曲线，无排卵者可描绘出病理曲线。对严重的卵巢功能缺损者可描绘出功能低下型曲线，对子宫内膜增殖症的患者可以描绘出高典型曲线。临床上可以作为诊断女性内分泌疾患，月经病的依据之一，并可作为对药物治疗的敏感程度与疗效的动态观察，以及用中药治病的作用机制探讨的客观指标。

7．注意事项

①取标本前1日内最好无性交，无阴道冲洗、敷药、灌洗及局部上药。

②取标本所用的刮板、吸管或棉棒必须干燥清洁，使用的窥器可用生理盐水润湿。

③采取的标本应均匀涂布于清洁的载玻片上，厚薄适度，如过薄细胞少，结果不可靠，过厚细胞重叠，影响检查，涂片时不要来回涂抹，以免影响细胞形态。

④涂片制成后应立即放入95％酒精中固定，使细胞的蛋白凝固，以防细胞结构破坏，固定时间不能短于15mmn，固定液要经常过滤，以防污染。

⑤如涂片中带血，可先用1％冰醋酸酒精固定3-5min（冰醋酸1ml，95