第33章  内分泌异常引起的不育

第1节  下丘脑综合征

下丘脑是大脑皮质下植物神经和内分泌的最高中枢，是下丘脑—垂体—睾丸轴的控制中心，因此下丘脑的病变可引起机体内分泌功能紊乱。下丘脑综合征(HTS)系下丘脑的各种病变引起的一组以内分泌代谢障碍为主，伴植物神经系统功能紊乱症候群，包括睡眠、体温、进食、性功能障碍、尿崩症、精神异常等。

[病因>

1．感染性疾患  如病毒性脑炎、流行性脑炎、结核性化脓性脑膜炎、天花、麻疹等疫苗接种引起的脑炎。

2．肿瘤  嫌色细胞瘤、嗜酸或嗜碱细胞瘤、浆细胞瘤等。

3．肉芽肿性损害  网状内皮细胞增生症、结节病、结核瘤等。

4．先天性或遗传因素  如kallmann综合征，可出现生殖发育不全、幼童阴茎、睾丸发育不良。

5．退行性病变  结节性硬化、脑硬化、神经胶质增生等。

6．血管损害  脑动脉硬化、脑动脉瘤、系统性红斑狼疮。

7．物理性因素  脑外伤、手术切除垂体柄、放疗致放射性坏死。

8．脑代谢病  CO2麻醉、急性间隙发作性血卟啉病。

9．药物影响  氯丙嗪、利血平等。

10．功能性障碍  因环境变化、精神创伤引起阳萎。

[临床表现>  下丘脑体积虽小，其功能十分复杂，由于病变部位不同，可表现为复杂的临床症候群。

1．内分泌功能障碍  怕冷、少汗、脱发、多饮、多尿、尿崩症、肥胖症、性欲减退、阳萎、性早熟或性功能发育不全。

2．占位性病变而引起颅内压高表现  头痛、呕吐、视力减退、视野缩小。

3．摄食障碍  贪食，过度贪食伴极度肥胖；厌食，过度厌食伴极度消瘦。

4．睡眠和意识障碍  可表现为嗜睡或失眠。

5．体温调节障碍  发热可为低热37．5℃以下，高热呈弛张型或不规则型；亦可表现为体温过低。

6．精神障碍  表现为过度兴奋、哭笑无常、幻觉及激怒等。

7.遗传性下丘脑疾病  如Kallmann’s综合征表现。

[诊断>  引起下丘脑综合征的病因很多，有时诊断比较困难，必须详问病史，综合分析各项检查结果。除诊断本症外尚须进一步查明病因，常用检查：①测下丘脑释放激素水平；②测垂体及靶腺内分泌激素水下及行TRH、LRH兴奋试验及胰岛素耐量试验；③脑脊液检查；④脑电图；⑤X线头颅平片、脑血管造影、头颅CT及MRI。

[治疗>

1．病因治疗  对肿瘤可采取手术切除及放疗，对炎症选用抗生素，由药物引起立即停用有关药物，全身其它疾病影响所致者应治疗原发病，精神因素引起者需进行精神治疗。

2．特殊治疗  有垂体前叶功能减退者可根据靶腺功能减退程度补充各项激素行药物替代治疗；尿崩症可用双氢克尿噻、安妥啶，重者需肌注尿崩停；溢乳者可用溴隐停治疗；对促性腺激素不足引起的生殖无能症，可用绒毛膜促性腺激素联合丙酸睾丸酮治疗；Kallmann综合征可采用脉冲式GnRH治疗即“人工下丘脑”：用一个便携式微量输液泵来模拟GnRH脉冲释放，定时定量地向体内注入LHRH类似物。

3．对症治疗  下丘脑性发热者可用阿司匹林等退热或物理降温以及人工冬眠等方法治疗。

第2节  垂体病变

垂体是下丘脑—垂体—睾丸轴的重要组成部分，在调节男性生殖生理活动中起着极为重要的作用，垂体分泌的FSH及LH直接作用于睾丸并影响其功能，与其他内分泌疾病相比，垂体疾病会带来更多的性功能问题，与男性不育症密切相关。

一、垂体前叶功能减退症

垂体前叶功能减退症是垂体前叶分泌的促激素不能满足人体基础或生理、应激等情况的需要，而出现的减退综合征群，大多数表现为一种或几种激素功能低下，少数为垂体激素全部缺乏。

[病因>

1．肿瘤以垂体腺瘤最多见，如嫌色细胞性腺瘤。

2．神经外科手术、外伤，切除或损伤了垂体。

3．放射治疗，破坏了垂体。

4．浸润或感染性疾病，如白血病、结核病等浸润破坏垂体。

[临床表现>

1．垂体占位性病变损害表现头痛、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、颅内压增高等各种表现。

2．垂体前叶激素缺乏的表现

(1)性功能减退：发育前发病者，第二性征不发育或发育不全，睾丸容积小、睾丸软、无遗精或精液稀少；成年后发病者，阴毛、腋毛脱落、阳萎、睾丸萎缩、少精症。

(2)甲状腺功能减退：表情淡漠、精神萎靡、行动迟缓、智力和记忆力减退、嗜睡、体温偏低、食欲减退、皮肤干燥、少汗、便秘等。

(3)肾上腺皮质机能减退：不耐饥、常有低血糖表现，易疲劳、体力软弱、体重减轻，抵抗力差、易受感染，有时厌食、恶心、呕吐。

(4)生长激素分泌不足：儿童起病表现为侏儒症，成人起病者可有低血糖反应。

3．垂体后叶激素分泌不足  多尿、烦渴、尿比重低及低渗透压等尿崩症表现。

4.垂体前叶功能减退性危象  表现为甲状腺低下及肾上腺皮质功能低下的混合表现，在感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、受寒、手术、创伤等情况下易发生危象。

[诊断>  根据病人病史，临床表现及体征，结合垂体激素及靶激素的测定进行诊断，必要时可行CT或MRI辅助诊断。

[治疗>

1．病史治疗  肿瘤可行放射或手术切除，感染所致者予以有效抗感染治疗，其它视病因而定。

2．激素替代治疗   

(1)性腺激素：肌注丙酸睾酮，每次25～50mg，每周2次；或每1～2天肌注一次丙酸睾酮；或口服安雄(Andri01)，120—160mg／d，分两次服，连续服2—3周，然后用维持剂量，40～120mg／d。

(2)肾上腺皮质激素：醋酸考的松，12．5～37．5mg／d，口服。

(3)甲状腺制剂：用甲状腺片，从小剂量开始；从10—20mg／d，逐渐增至60～120mg／d，分次口服。

二、垂体性侏儒症

垂体性侏儒症是指垂体前叶分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏所致的生长发育障碍性疾病。可以合并促生殖激素缺乏，对生殖系统及第二性征发育有明显影响，可致性器官不发育，缺乏第二性征。

[病因>   

1．先天性脑发育异常；

2．遗传性垂体生长激素分泌功能不足；

3．继发性垂体生长激素分泌不足，如肿瘤、感染、外伤、手术等因素引起。

[临床表现>  躯体生长迟缓，身材矮小，成年人身高不足130cm；皮肤细腻，毛发少而软；骨骼发育迟缓，骨龄延迟2年以上，骨骺融合较晚；性器官不发育，缺乏第二性征，阴茎细小如婴幼儿时期，睾丸小如黄豆状，多出现隐睾；无性欲，无精子生成，胡须、腋毛、阴毛均不生长，声调似儿童；但智力与年龄相称。

[诊断>  主要依据：①身材矮小；②生长缓慢，低于4cra／年；③骨龄延迟2年以上；④生长介素低于同龄儿童；⑤GH激发试验部分或完全缺乏；⑥排除其他疾病。

    [治疗>

1．生长激素  基因重组GH；0．1U／kg，皮下注射1／d，维持一年。

 2．雄性激素  对诊断明确者于8～12岁开始应用苯丙酸诺龙1～1．5mg／kg，每周1～2次皮下注射，半年一个疗程，必要时可加用睾酮。

3．绒毛膜促性腺激素  500—10 000U皮下注射，每周2次，半年为一疗程。

4．其他  合并其他激素水平低下者，可补充相应激素如甲状腺片、强的松等。

三、肢端肥大症和巨人症

肢端肥大症和巨人症由生长激素持久分泌过多所致，过多的生长激素引起组织骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌和代谢的紊乱。生长激素分泌过多发生在青春期后表现为肢端肥大症，发生在青春期前表现为巨人症。

[病因>  以垂体瘤最为多见。

[临床表现>  皮肤增厚、油腻、毛发增多；手足粗大肥厚；舌、唇、耳肥大；颅骨、上颌、前额、眉弓、枕骨粗隆增大，下颌前伸、下牙前错，容貌丑陋；心脏肥大，易发生快速心律失常、心力衰竭；头痛、  精神状态不稳定、暴躁易怒、多汗、全身肌无力；男性在发病早期，性欲可增强，但以后逐渐减退、外生殖器萎缩、阳萎以致不育。

[诊断>  对常发生头痛，典型的丑陋面容及手脚增大者容易诊断，对不典型者需结合实验室检查如激素水平测定及影像学检查。

[治疗>

1．手术治疗  经蝶手术是一种较好的治疗方式。

2．放射治疗  可用６０钴直线加速照射，剂量是40～50Gy。

3．药物治疗

(1)溴隐亭：20～60mg／d，70%患者的生长激素可以下降50%，随之症状得以改善，性功能有所增强。

(2)赛庚啶：5—羟色胺拮抗剂，可直接抑制GH分泌，每次剂量2～4mg，2～3次／d，需服用较长时间。

4．生长激素类似物  可用善得定，开始剂量50／µg，一天1～2次皮下注射，逐渐增至100µg，2～3次／d，有半数以上病人GH、生长介素可降至正常，50%左右垂体肿瘤可缩小。

第3节  高泌乳素血症

高泌乳素血症是一种常见的下丘脑—垂体—性腺轴疾病，过高的泌乳素能干扰生殖腺的功能，是引起男女性功能低下和不育的病因之一。

[病因>

1．催乳素瘤(Prolactinoma)是引起高泌乳素血症的最常见病因，亦是最常见的垂体肿瘤。

2．颅内肿瘤或炎症等各种原因致下丘脑损害所致泌乳素抑制素下降，引起高泌乳血症。

3．特发性高泌乳素血症。

4．假催乳素瘤：垂体无功能瘤压迫垂体柄和使下丘脑—垂体联系受损引起高催乳素血症。

5．原发性甲状腺功能减退、肝肾功能不全等。

6．服用吗叮啉、冬眠灵、5—羟色胺、雌激素类、避孕药等。

7．睡眠、乳头刺激、性交等生理刺激可使PRL暂时升高。

[临床表现>

青少年主要表现为性毛生长延迟，遗精功能丧失，生长速度减慢；成人主要表现为性欲减退、阳萎，5%患者可出现泌乳和乳房发育，其他还可出现射精异常、精液减少，甚至无精等。

[诊断>

1．血清泌乳素基值测定  男性阳萎、性功能低下，血中泌乳素升高即可作出高PRL血症的定性诊断，但这还不够，需借助一些检查作出病因诊断。正常男性血清PRL为1—20／µg儿，超过正常对照值高限即为高泌症素血症，但由于生理因素也可使PRL短时间内轻度升高，因此PRL>50／µg／L，须反复测定。

 2．泌乳素的动态试验  常用TRH刺激试验，注射TRH后观察TSH及PRL变化，结果若为PRL腺瘤，TSH可出现高峰，而PRL高峰不出现。

3．灭吐灵口服试验  灭吐灵为多巴胺受体拮抗剂，口服10mg灭吐灵，1～2h后，PRL可达高峰，正常情况PRL峰值高出基值3倍，若峰值低下可提示泌乳素瘤存在。

4．蝶鞍薄层摄片  了解蝶鞍是否增大、破坏。

5．垂体的CT扫描及核磁共振(MRl)扫描  证实有无肿瘤存在。

[治疗>

1．药物治疗

(1)溴隐亭：溴隐亭是常用多巴胺激动剂，可通过促进多巴胺的释放而抑制PRL的分泌，使血清PRL降至正常水平，从而使血清睾酮水平增高。常规治疗方法是：开始口服1．25mg，每晚餐间服一次，5—7d后逐渐加量至2．5mg，2～3／d，连续服用半年，一般可使血清PRL水平降至正常，并使血清睾酮水平增高，改善性功能和生精功能，提高配偶受孕率。

(2)洛克星多(Norprolac)：洛克星多也是一种多巴胺激动剂，但为非溴隐亭类，可用于溴隐亭治疗效果不佳或副作用反应不能耐受的泌乳素瘤患者，一般用洛克星多3µg／d治疗，3d后改为7．5µg／d。

(3)维生素B6：维生素B6可促进多巴胺(DA)合成，与溴隐亭可起协同作用。

(4)雄性激素或及育享宾(Yohimbine)治疗，改善性功能。

2．手术治疗  催乳素瘤可采用显微外科经蝶手术治疗，一般经蝶手术有效率约为50%～80%，其中肿瘤超大，术前催乳素基值越高，疗效越差。男性PRL瘤往往较大，效果差，其术后复发率高，术后4年高达50%，目前手术治疗存在的主要问题是摘除不彻底，少数病人手术时可能损伤促性腺细胞致性功能进一步降低、不育。

3．放疗与药物联合治疗  对于PRL瘤患者，为避免溴隐亭停药后复发，可在应用溴隐亭使肿瘤缩小后用直线加速器照射，总量45GY，以便达到长期控制的目的。

第4节  甲状腺功能亢进与减退

一、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进(Graves’disease)多见于女性，男女之比约1：4～6，20～40岁发病最为多见。其典型临床表现可为高代谢、甲状腺肿和眼病三方面，但不同患者的临床表现和病情轻重差异极大。

T3和T4分泌过多，可引起人体组织的氧化作用加速，引起一系列糖蛋白质、脂肪、水、电介质中的钙、锌及碘和维生素的代谢紊乱，造成人体包括生殖系统在内的各脏器功能改变。在生殖系统方面可出现：性欲减退、阳萎、偶伴有男性乳房发育，引起PRL及雌激素的水平增高，男性生殖能力下降，部分病人可引起不育。

[临床表现>  由于代谢亢进，病人可出现怕热、多汗，皮肤温暖、潮湿；神经系统表现为：兴奋、紧张、易激动、多语好动，失眠、思想不集中、焦虑烦躁；心血管系统可出现：心悸、气促、心律失常、脉  压加大、久之心脏扩大、甚至发生甲亢性心脏病，以致心力衰竭；消化系统表现为：食欲亢进、易饥饿、食量增加，因肠蠕动增强使便次增多，属消化不良性腹泻；眼球可表现为：浸润性或非浸润性突眼；甲状腺可呈不同程度的弥漫性对称性肿大，质软、随吞咽上下移动；在男性生殖系统方面主要表现为：性欲减退、阳萎，偶伴有男性乳房发育，部分病人可引起不育。

[实验室检查>

1．血清总T3及升高T4，T3树脂摄取试验及游离T指数高于正常。

2．对于不典型的疑似病例及临床表现轻微者可选用甲状腺１３１I摄取率或抑试验以及促甲状腺激素激素(TRH)兴奋试验来加以鉴别。

[治疗>  甲亢的特殊治疗有长期抗甲状腺药物，药物控制后的甲状腺次全切除术及放射性治疗，不论采用何种治疗，都有其局限性，治疗前必须慎重考虑选择适当方案。药物治疗最方便而安全，应用最广，但仅能40%～60%缓解，其余方法为创伤性措施，缓解率较高，但有不少缺点。

1．抗甲状腺药物治疗  常用有硫脲类中的甲基及丙基硫氧嘧啶、眯唑中的他巴唑及甲亢平。剂量：甲基及丙基硫氧嘧啶初用300～400mg／d他巴唑、甲亢平30～40mg／d，分2～3次服，直至症状缓解后每2～4周减一片，至维持量。甲基硫氧嘧啶50～100mg／d或他巴唑5～10mg／d，维持1．5—2年。

2．放射性１３１I台疗  采用甲状腺高度摄碘能力和１３１I放射в射线的生物效应致甲状腺泡上皮破坏萎缩。

3．手术治疗  在抗甲状药物准备基础上进行甲状腺次全切除术。甲状腺次全切除复发率低，亦可减弱免疫反应，但有一定并发症，必须慎重选择。

二、甲状腺机能减退症

甲状腺机能减退系多种原因引起的甲状腺激素合成分泌或生物效应不足所致的内分泌疾病，依起病年龄可分三型：①呆小病，功能减退始于胎儿或新生儿；②幼年型，功能减退始于性发育前儿童；③成年型，功能减退严重时称为粘液性水肿。

[病因>

1．甲状腺性(原发性)  甲状腺本身因炎症、放疗、切除、药物或遗传等原因致甲状腺素分泌不足。

2．垂体性(继发性)  由于垂体病变TSH分泌减少引起的，常见原因为垂体肿瘤、手术、放疗等。

3．下丘脑性  当下丘脑发生肿瘤，肉芽肿或其它原因导致TRH减少而使垂体TSH分泌减少引起。

4．受体型  遗传性或后天性受体缺陷或缺乏T3、 T4受体结合障碍，故T3、 T4正常但无法起生物效应。

[临床表现> 甲状腺功能减退可引起全身多脏器的功能下降或紊乱。由于代谢率低，病人出现畏寒、无力、表情淡漠、反应迟钝；面色苍白或蜡黄、乳肿；皮肤发凉、少汗、粗厚、缺乏弹性；毛发稀疏、干脆、脱落；眼脸浮肿、下垂、眼裂狭窄；鼻、唇增厚；舌大发音不清；智力减退、注意力不集中、记忆力差；心悸、气短、心脏扩大、心动过缓；下肢非凹陷性水肿，有时伴有心包积液、胸腔积液；食欲减退、胃酸分泌减少、肠蠕动弱、常有顽固性便秘。在男性生殖系统方面主要表现为不同程度的性功能紊乱，如  性欲减退、阳萎，T3、 T4减少可使睾酮合成减少，精子生成受到抑制而发生少精症，患病持久者可丧失生育能力。   

[实验室检查>

 1．总T4<3mg%；

2．T3树脂摄取试验减低；

3．游离T4指数<3；

 4．r T3下降；

5．甲状腺吸１３１I率明显减低；

6．TSH可升高或降低，甲状腺本身病变引起者显著升高，垂体性或下丘脑性引起者明显降低；

7．TSH刺激试验：原发甲状腺功能减退者无反应，继发于垂体、下丘脑者明显升高；  

8．TRH兴奋试验：TRH刺激后引起原来正常或偏低的TSH明显升高，表明病变在下丘脑，否则病变在垂体。

[诊断>  典型的病例依据临床表现及实验室检查作出诊断一般不难，对不典型者注意与贫血、慢性肾炎、肥胖症与特发性浮肿鉴别。

[治疗>

1．替代治疗  常用甲状腺片，用法宜从小剂量开始，每晨口服15～30mg，以后逐渐增加剂量，每1～2周增加15～30mg，可用到每日120—240mg，维持量每日60～180mg。

2．中药治疗  原则采用助阳、温肾、补气及温补脾胃法。常用熟地、山药、山茱萸、附子、肉桂、枸杞子、杜仲、益智仁、菟丝子、黄芪及党参等，一般2—3个月为一疗程。

第5节  肾上腺疾病

肾上腺疾病可以引起男性性功能障碍、少精症和无精症，导致男性不育，常见疾病有：皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退症、醛固醇症等。

一、皮质醇增多症

皮质醇增多症又称Cushing库欣综合征，是由肾上腺皮质分泌过量的皮质醇激素所致。血中高浓度的皮质醇可使男性患者的性欲减退和勃起功能障碍；部分患者血中睾酮水平降低、睾丸组织萎缩、精子生成障碍、间质细胞退化和生精小管纤维化，最终导致不育。

[临床表现>  典型的表现为：向心性肥胖、满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫；多血质外貌、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压及骨质疏松，糖耐量异常。

生殖系统表现为：性欲减退、勃起功能障碍、睾丸变软、阴茎可缩小。

[化验检查及辅助检查>

1．血、尿皮质醇及尿—17羟皮质类固醇测定均可增高；

2．地塞米松抑制试验：用于识别真假皮质醇症及区分增生或肿瘤；

3．垂体或肾上腺CT可发现垂体病或肾上腺病变。

[诊断>  依据典型的临床表现及相应化验检查，确定皮质醇增多症往往不难，但需鉴别其病因和病理进行相应的治疗。

[治疗>

1．垂体性库欣病

(1)继经蝶窦切除垂体微腺瘤，为近年治疗本病的首选方法。

(2)对垂体大腺瘤可作垂体手术加放射治疗或药物治疗。

(3)肾上腺切除术：包括肾上腺次全或全切除术、肾上腺切除后自体移植术；可作一侧肾上腺全切，另一侧大部份切除术，术后作垂体放疗。

(4)药物辅助治疗：可用溴隐亭，赛庚啶或丙戊酸钠。

2．肾上腺腺瘤  手术切除可获根治。

3．肾上腺腺瘤  应尽可能早期作手术治疗。

4.不依赖ACTH的双肾上腺增生作双肾上腺切除术，术后行激素替代治疗。

5.异位ACTH综合征  应治疗原发癌瘤，并视病情选择手术、放疗或化疗。如能根治则库欣病可缓解；如不能根治则可用双氯苯三氯乙烷(0，P‘—DDD)、甲吡酮、氨基导眠能、酮康唑等肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗。

二、原发性肾上腺皮质功能减退症

原发性肾上腺皮质功能减退症亦称Addison病，是由肾上腺皮质萎缩或被破坏引起皮质醇或醛固酮缺乏所致，这类患者可有性欲衰减的表现，睾酮合成减少、精子生成障碍，而发生少精症或无精症。患者多有阳萎症状而影响性生活。

[病因>

1．肾上腺结核  以往是最常见原因，约占80%，但目前发病率已明显下降；

2．特发性肾上腺萎缩  发生与自身免疫有关，双侧肾上腺皮质纤维化，伴炎性细胞浸润；

3．其它少见原因  恶性肿瘤转移、白血病、真菌感染、放疗破坏、双肾上腺切除等。

[临床表现>

1．醛固酮缺乏症群  由于机体储纳能力下降及钾、氢离子排泄异常，引起低血钠、低血容量、血钾高及轻度代谢性酸中毒。表现为：厌食、无力、低血压、慢性脱水以及虚弱、消瘦。

2．皮质醇缺乏症群  可引起厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、消化不良；软弱无力、淡漠、嗜睡、精神失常，头昏、眼花、低血压、少尿等。

3．生殖系统  男性性功能减退，性欲减退、阳萎、少精症。

[治疗>  须去除原发病，如不能去除原发病者可予激素替代治疗。

1．糖皮质激素替代  依据身高、性别、年龄、体力劳动强度确定用量，一般为上午8点服皮质醇20mg，下午2点再服10mg。

2．注意饮食调节  多吃富含营养，容易消化的食品；补充盐份，每日至少摄入10g以上氯化钠，如有大汗、腹泻等情况，还应酌情增加。

3.加用盐皮质激素  大部分患者经用皮质醇及充分摄盐下可获满意疗效，但部分患者仍有头晕、乏力、血压低，则可给予9а—氟氢可的松0．05—0．1mg，或醋酸去氧皮质醇POCA l～2mg。

(高  方  谭万龙)